Schulterinstabilität

Schulterluxation

Instabilitäten im Bereich der Schulter können eine schwerwiegende Einschränkungen der Lebensqualität bewirken, weiters kommt es bei jeder neuen Verrenkung zu weiteren Schäden am Gelenk. In den meisten Fällen ist eine Operation möglich.

Unter einer Schulterluxation oder Schultergelenkluxation versteht man eine Ausrenkung (Luxation) des Schultergelenks. Die Schulterluxation ist eine der häufigsten Luxationen der großen Gelenke. Sie kann durch einen Unfall (traumatische Luxation) oder anlagebedingt (habituelle Luxation) verursacht sein. Symptome sind eine Einschränkung der Beweglichkeit im Schultergelenk, Schmerzen und eine veränderte Schulterform. Die Therapie erfolgt nach dem Ausschluss von Knochenbrüchen mittels Röntgenbildern durch eine Reposition. Eine operative Therapie ist bei Komplikationen und wiederholten Luxationen notwendig.

Formen

Eine traumatische Luxation wird durch eine hebelnde Krafteinwirkung auf den gestreckten Arm verursacht, typischerweise von vorne bei Außenrotation und Abduktion, wie z. B. beim Handballspieler mit ausgestrecktem Wurfarm. Die erstmalige Luxation tritt meist beim Erwachsenen auf. Nach einem solchen Trauma können schon bei geringeren Kräften rezidivierende Luxationen auftreten. Die Gründe dafür sind verbliebene Schäden (Frakturen, Impressionen, Knorpel-, Muskel- und Nervenschäden) oder Schwächen des Kapsel-Band-Apparates.

Für die habituelle Luxation werden prädisponierende Faktoren verantwortlich gemacht, obgleich die Ätiologie und Pathogenese bis heute nicht vollständig geklärt sind. Dies können unter anderen Anomalien der Gelenkkapsel, Fehlbildungen der Gelenkpfanne, Bindegewebsschwäche (Ehlers-Danlos-Syndrom, Marfan-Syndrom) oder Fehlinnervation der Muskulatur sein. Die Erstluxation ist meist nach vorne gerichtet und tritt vorwiegend bei jungen Patienten ohne adäquates Trauma auf.

Nach der Richtung der Luxation unterscheidet man die vordere (>80 %), hintere, obere, untere und thorakale (bei Rippenfraktur) Luxation.

Klinisches Bild einer hinteren Schulterluxation, die spontan reproduziert werden kann.

Symptome

Das Schultergelenk ist federnd fixiert, es besteht ein Spontan- und Bewegungsschmerz. Der Arm wird bei der vorderen Luxation meist in Adduktion und Innenrotation gehalten. Die Schulterkontur ist aufgehoben, die Gelenkpfanne ist leer, der Humeruskopf in der Weichteilen tastbar. Bei der Schädigung von axillären Gefäßen oder Nerven kommt es zu Störungen der

Durchblutung, Motorik und Sensibilität im Arm.

Häufige Komplikationen nach einer Schulterauskuglung sind:

• Schultersteife (frozen shoulder)
• Knochenbruch (Tuberculum majus Abriss)
• Verletzung von Nerven (Nervus axillaris)
• Gelenkeinblutung durch Kapselverletzung / Kapselzerreissung
• Hill-Sachs-Delle (Knochenimpression am Humeruskopf. Sie kann durch eine Unterfütterung mit Spongiosa, arthroskopisches Einnähen der Infraspinatussehne, eine Drehosteotomie (nach Weber, nur noch selten angewandt) behandelt werden)
• Einriss der Rotatorenmanschette

Diagnostik

Grundlage ist die Anamnese (Unfallmechanismus) und körperliche Untersuchung (Funktionseinschränkung). Dabei muss insbesondere die Schädigung von Blutgefäßen und Nerven beachtet und dokumentiert werden. Durch Röntgenbilder in verschiedene Ebenen wird die Diagnose gesichert und eine Fraktur ausgeschlossen. Zum Ausschluss einer Bankart-Läsion und von Begleitverletzungensollte eine MRT-Aufnahme (oder ein Arthro-MRT) angefertigt werden.

Röntgenbild einer großen Hill Sachs Läsion. MRT einer Schulterluxationsfraktur

Therapie

Die (geschlossene) Reposition der Luxation sollte möglichst schnell erfolgen, wozu verschiedene Techniken existieren. Bei der Reposition nach Hippokrates übt der Arzt Zug auf den gestreckten Arm aus, während er den eigenen Fuß als Widerlager in der Achsel des Patienten platziert. Bei der Reposition nach Arlt wird der Zug mit einer Stuhllehne als Widerlager durchgeführt. Die Reposition erfordert eine Schmerzausschaltung, entweder durch eine Lokalanästhesie, oder bei zB einer verhakte Luxation oder bei schwieriger Reposition eine Narkose.

Zur Zeit gängige Repositionstechniken

Die Reposition nach Arlt: Der Ellenbogen wird um 90° gebeugt, der Arm wird im Sitzen hängend über die Stuhllehne gelegt. Der Arzt übt einen Längszug aus.

Die Reposition nach Kocher: Sie findet im Liegen statt, wobei der Oberkörper des Patienten leicht aufgerichtet wird. Auch hier ist der Ellenbogen um 90° angewinkelt. Der Arzt führt die Reponierung in drei Schritten durch.

Die Reposition nach Manes: Diese Repositionsmöglichkeit wird besonders bei Patienten ab dem 60. Lebensjahr angewendet. Der Arzt zieht am Arm des Patienten und bewegt gleichzeitig den Humeruskopf in die ursprüngliche Lage. Auch hier ist der Ellenbogen um 90° angewinkelt.

Die Reposition nach Hippokrates: Auch diese Repositionsmöglichkeit wird besonders bei Patienten ab dem 60. Lebensjahr angewendet. Der Patient liegt, der Arzt zieht am gestreckten Arm. Die Ferse des Arztes dient dabei als Dreh- (Unterstützungs-) Punkt des Hebels

Frühere Repositionstechniken

Therapie

Wenn der untere Rand der Gelenkskapsel abgerissen ist, empfiehlt sich beim jungen schulteraktiven Sportler oder Überkopfarbeiter die operative Versorgung, da die Wiederverrenkungsgefahr sehr groß ist. Der junge sportliche Patient hat eine sehr hohe Wahrscheinlichkeit, dass es zu einer erneuten Luxation kommt. Aus diesem Grund sollte auch bei der erstmaligen Luxation eine arthroskopische Intervention überlegt werden. Zudem gibt es wissenschaftliche Arbeiten, die zeigen, dass selbst das Ausspülen des Blutergusses zu einer Verminderung der Rezidivrate führt.

Konservative Therapie

In allen anderen Fällen, bzw. wenn die untere Kapselaufhängung noch intakt ist, genügt eine kurzfristige Ruhigstellung mit Bandage und ein Aussenrotationsverbot (dh. der Arm darf nicht vom Körper weg nach aussen gedreht werden) für 6 Wochen. 

Operationsverfahren

Bereits Anfang dieses Jahrhunderts haben die Chirurgen Bankart und Perthes den Pathomechanismus der Instabilität dargelegt. Ihr Konzept der stabilisierenden OP-Technik liegt auch den heute verwendeten offenen, wie auch arthroskopischen (durch Gelenksspiegelung) Op-Techniken zu Grunde. Diese Operationstechnik sieht die Wiederanheftung des Faserrringes, wie auch der abgerissenen Gelenkskapsel an die Gelenkspfanne vor.

Neue Fadenankersysteme, bestehend aus gut gewebeverträglichen sich auflösenden Materialien, werden bereits eingesetzt. Im Falle einer Wiederverrenkung besteht somit kein Problem mit Metallankern im Glenoid.

An dieser Stelle können nicht alle operativen Therapiemaßnahmen benannt und beschrieben werden, da es zu viele Operationsverfahren gibt. An dieser Stelle sollen die gängigsten und bewährtesten Techniken benannt und kurz beschrieben werden. Dabei können die unterschiedlichen Techniken je nach Ätiologie, Luxationsart und -richtung sowie dem Ausmaß intraartikulärer Schäden unter Umständen sogar miteinander kombiniert werden.

Im Rahmen der operativen Therapie werden sowohl offene als auch arthroskopische Techniken angewandt, die weiters in anatomische und nicht  anatomische Rekonstruktionsverfahren eingeteilt werden können.

Weitere Operationstechniken

 Offene Operationstechniken

• Operation nach Bankart (anatomische offene Operationstechnik)
• Operation nach Neer (anatomische offene Operationstechnik)

Weitere heute seltene Operationsverfahren sind:

• Operation nach Eden – Lange Hybinette
• Operation nach Putti – Platt
• Operation nach Bristow – Hilfert
• Operation nach Mayer – Burgdorff
• Operation nach Weber

Mögliche Folgen und Komplikationen:

• Allgemeine Risiken: Nachblutung, Hämatom, Wundheilungsstörung, Infektion,  Thrombose, Lungenembolie, Verletzung von Gefäßen, Nerven
• Spezielle Folgen: Bewegungseinschränkung (vor allem Rotation), Arthrose (Spätfolge)
• Komplikationen: Rezidiv, Verzögerung der Knochenheilung, Pseudarthrose, Implantatkomplikationen (Fehlposition, Materialbruch, Lockerung,  Allergie)

Videos

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