Das Schultergelenk

Frakturen im Schulterbereich

Schlüsselbein

Das Schlüsselbein (lateinisch die Clavicula, eingedeutscht auch Klavikula) ist einer der drei ursprünglichen Knochen des Schultergürtels bei Reptilien, Vögeln und Säugetieren.

Operative Versorgung einer Pseudarthrose (Falschgelenkbildung) nach Schlüsselbeinbruch durch Verplattung und Spongiosaplastik

Anatomie des menschlichen Schlüsselbeins

Das Schlüsselbein des Menschen ist etwa 12–15 cm lang und ist S-förmig gekrümmt. Es besitzt zwei Enden und ein Mittelstück (Corpus claviculae). Das zur Körpermitte gerichtete (mediale) Ende wird als Extremitas sternalis (zum Brustbein hinzeigend) bezeichnet und besitzt eine runde Gelenkfläche, Facies articularis sternalis, die Teil des Gelenks zwischen Brust- und Schlüsselbein, Articulatio sternoclavicularis genannt, ist. Das seitliche Ende, das als Extremitas acromialis (zur Schulterhöhe hinzeigend) bezeichnet wird, bildet ein Gelenk mit der Schulterhöhe (Acromion), das Schultereckgelenk (Articulatio acromioclavicularis), die Teil des Schulterblattes ist. Die entsprechende Gelenkfläche, die sattelförmig abgeflacht ist, wird Facies articularis acromialis genannt.

An der Oberseite des Schlüsselbeins setzt der Deltamuskel (Musculus deltoideus) an. Durch dessen kräftigen Zug ist die Knochenoberfläche aufgeraut. Medial an der Unterseite gibt es eine Vertiefung, Impressio ligamenti costoclaviculare, die durch Zug eines Bandes, des Ligamentum costoclaviculae hervorgerufen wird.

An der Unterseite des Mittelsstücks gibt es lateral eine Rinne, Sulcus musculi subclavii, durch die der Unterschlüsselbeinmuskel (Musculus subclavius) zieht. Ebenfalls an der Unterseite des Mittelstücks befindet sich ein konstant ausgebildetes Loch, Foramen nutricium, durch das ein Blutgefäß zur Versorgung des Knochen mit Sauerstoff und Nährstoffen hindurchtritt. An der Unterseite der Extremitas acromialis befindet sich eine Rauhigkeit, Tuberositas ligamenti coracoclavicularis, die weiter unterteilt werden kann in ein Tuberculum conoideum und eine Linea trapezoidea unterteilt werden. An diesen Strukturen inseriert das Ligamentum coracoclaviculare, das aus zwei Anteilen besteht, dem Ligamentum conoideum und dem Ligamentum trapezoideum. 

Ursache

Mit einem Frakturanteil von 10-15% beim Erwachsenen ist das Schlüsselbein nach der handgelenksnahes Speiche (distale Radiusfraktur) am zweithäufigsten von knöchernen Verletzungen betroffen.

Ursache kann eine indirekte Gewaltenwirkung sein (häufiger), wie der Sturz auf den ausgestreckten, sich abfangenden Arm (z.B. Sturz vom Fahrrad) mit Weiterleitung der einwirkenden Kraft auf das Schlüsselbein oder ein direktes Trauma (seltener) durch einen Schlag oder Sturz auf die vordere Schulter. Verkehrsunfälle ( ca. 50%, hier besonders Motorradfahrer, die sich durch die Unterkante des Motorradhelms das Schlüsselbein brechen) und Sportverletzungen (ca. 35%, häufigster Bruch des Radfahrers) sind die häufigsten Ursachen für Schlüsselbeinbrüche.

In ca. 80% der Fälle bricht das Schlüsselbein / Clavicula im mittleren Schaftbereich, weil dort der Durchmesser des Schlüsselbeins am geringsten ist. In ca. 15% der Fälle ist das laterale (seitliche, schulternahe), in ca. 5% das mediale (brustbeinnahe) Schlüsselbeinende betroffen. Der Knochen hat in diesen Bereichen einen größeren Durchmesser, ist also stabiler und wird darüber hinaus von zahlreichen Bändern zusätzlich stabilisiert.

Symptome

Klassische Anzeichen für einen Schlüsselbeinbruch / Claviculafraktur sind

  • Schwellung und Schmerzen über dem Schlüsselbein
  • Hämatom
  • Fehlstellung
  • Funktionseinschränkung, insbesondere beim Heben des Armes
  • Kreptitaion

Der betroffene Arm wird vom Patienten in einer Schonhaltung nah am Körper getragen, eine eigentätige Bewegung im Schultergelenk findet nicht mehr statt (Funktio laesa).

Bei der Betrachtung des Patienten fällt eine Schwellung und häufig auch eine Stufenbildung im Verlauf des Schlüsselbeines auf. Die Haut ist meistens unverletzt; offene Schlüsselbeinbrüche mit freiliegenden oder durchspießenden Knochenanteilen sind die Ausnahme.

Über der Fraktur beklagt der Patient einen erheblichen Druckschmerz.

Jeder Versuch der Schultergelenksbewegung wird als extrem schmerzhaft empfunden, oft lassen sich dabei Reibegeräusche des gebrochenen Knochens erzeugen (Krepitationen).

Zusammen mit einer deutlichen Fehlstellung des Schlüsselbeins und offenen Schlüsselbeinbrüchen, ist die Crepitatio ein sicheres Hinweiszeichen für das Vorliegen einer Fraktur.

Bei der Untersuchung darf nie vergessen werden nach begleitenden Gefäß- und Nervenverletzungen zu fahnden, um durch evtl. frühzeitiges Eingreifen Folgeschäden zu vermeiden und um im Zweifelsfall zwischen unfallursächlicher und therapeutischer (iatrogener) Genese bei evtl. Komplikationen unterscheiden zu können.

Auch sollte immer auch nach weiteren Verletzungsfolgen gesucht werden

  • Verletzungen der Schulter
  • Verletzungen der Lunge (Pleuraanspießung durch Knochenfragmente)
  • Verletzungen der Brustkorbes
  • Verletzungen der Wirbelsäule 

Diagnostik

Bei begründetem Verdacht auf eine Fraktur sollte in jedem Fall eine Röntgenaufnahme des Schlüsselbeines in zwei Ebenen (von vorne (a.p.-Aufnahme) und 45° gekippt) durchgeführt werden. Wichtig ist dies zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose, Einschätzung des Frakturausmaßes, der Frakturart und zum Planen der Therapiemaßnahmen. Bei den kompletten Schlüsselbeinschaftfrakturen zeigt sich eine typische Fehlstellung mit hochstehendem medialen Fragment und tiefstehendem lateralen Fragment, verursacht durch verschiedene Muskelzüge an den Fragmenten und dem Eigengewicht des Armes.

Besonders mediale Schlüsselbeinbrüche werden auf den Röntgenstandardaufnahmen wegen Überlagerungseffekten häufig übersehen. In diesem Fall kann eine Computertomographie (CT) angezeigt sein, bei der es diese Überlagerungseffekte nicht gibt und auch unscheinbare, kleine Frakturen diagnostiziert werden können.

Die Magnetresonanztomographie (MRT) bleibt der Fragestellung nach Kapsel- Bandverletzungen der Schulter vorbehalten. Für die Beurteilung klassischer Schlüsselbeinbrüche sind CT und MRT nicht notwendig.

Einteilung

Im klinischen Alltag wird gewöhnlich rein beschreibend zwischen medialen, lateralen und Schaftbrüchen des Schlüsselbeines unterschieden (Brüchen des Brustbein - nahen Anteils, Brüchen des Schulter - nahen Anteils oder des Schlüsselbeinschaftes). Die Schlüsselbeinschaftfrakturen werden unterteilt in einfache Brüche mit zwei Fragmenten und mehrfragmentäre Brüche. Häufig liegt ein Schlüsselbeinbruch mit zwei Hauptfragmenten plus einem Biegungskeil (3. Fragment) vor.

Therapie

Der Schlüsselbeinbruch / Claviculafraktur kann grundsätzlich konservativ oder operativ therapiert werden. Die Entscheidung wird anhand des Röntgenbildes gestellt.

Konservative Therapie

Die meisten Schlüsselbeinbrüche können konservativ behandelt werden.
Dazu gehört der unverschobene Schlüsselbeinbruch, bei dem es lediglich zu einem Achsknick im Bereich des Schlüsselbeines gekommen ist und der wenig verschobene (gering dislozierte) Schlüsselbeinbruch, wenn es zu keiner wesentlichen Verkürzung der Schlüsselbeinlänge gekommen ist. Auch stärker verschobene Schlüsselbeinbrüche können theoretisch konservativ behandelt werden, allerdings kommt es dann gehäuft zu Falschgelenkbildungen (Pseudarthrosen) und / oder einer überschießenden Knochenkallusbildung. Eine verbleibende Falschgelenkbildung führt zu verbleibenden Schmerzen im Frakturbereich, eine überschießende Kallusbildung kann die unter dem Schlüsselbein verlaufende Gefäß- / Nervenstrasse komprimieren und z.B. zu Durchblutungsstörungen und Gefühlsstörungen des Armes führen.

Bei der konservativen Behandlung wird ein Spezialverband angelegt, der sich wie ein Rucksack um beide Schultern legt („Rucksackverband“). Am Rücken des Patienten wird der Verband straff gezogen und befestigt, so dass die Schultern nach hinten gezogen werden. Durch das Zurückziehen der Schultern wird der Schlüsselbeinbruch eingerichtet (reponiert) und gehalten. Durch die Ruhigstellung im Frakturbereich reduzieren sich die Schmerzen und die Knochenbruchheilung wird beschleunigt.

Keinesfalls darf der Rucksackverband so straff angelegt werden, dass in den Armen ein venöser Rückstau entsteht oder es zu Gefühls- und Bewegungsstörungen des Armes kommt.

Erwachsene tragen den Rucksackverband je nach Frakturart / Bruchart für wenigstens 3-4 Wochen, Kinder bis 6 Jahre für 2-3 Wochen. Die Tragedauer wird letztendlich individuell anhand der Röntgenverlaufskontrollen bestimmt. Mit Hilfe des Röntgenbildes lässt sich die Bruchheilung (Frakturkonsolidierung) und die Fragmentstellung kontrollieren. Bei einer zunehmenden Fragmentverschiebung des Schlüsselbeinbruches (sekundäre Dislokation) trotz Rucksackverband, muss der Bruch ggf. doch noch operativ stabilisiert werden.

Problematisch bei der Röntgenbeurteilung ist ein mitunter monatelang sichtbarer Bruchspalt trotz klinisch stabiler knöcherner Bruchdurchbauung. Deshalb sollte man bei der Entscheidung über die Tragedauer des Rucksackverbandes auch den klinischen Untersuchungsbefund mit berücksichtigen. Weigel und Nerlich (2004) empfehlen folgendes vorgehen: Wenn der Patient die Schulter schmerzfrei bewegt und im Bruchbereich kein Druckschmerz mehr besteht, kann von einer übungsstabilen (keine belastungsstabile!) Bruchstabilisierung ausgegangen werden, auch wenn dies nicht mit dem radiologischen Befund im Einklang steht.

Die Weiterbehandlung sieht zunächst ein tägliches Nachspannen des Rucksackverbandes in der ersten Woche vor. Eine erste Röntgenkontrolle sollte nach ca. 1 Woche durchgeführt werden, anschließend abhängig von der Bruchart und der Gefahr einer evtl. Bruchverschiebung. Spätestens bei Abnahme des Rucksackverbandes sollte erneut eine Röntgenkontrolle durchgeführt werden. Nach 6-8 Wochen sollte die Schlüsselbeinfraktur belastungsstabil verheilt sein.

Operative Therapie

Die Indikation zur operativen Therapie sollte zurückhaltend gestellt werden, weil die Ergebnisse bei sachgerecht durchgeführter konservativer Therapie zumeist gut sind und die Risiken (s.u.) der konservativen Therapie vermieden werden können.

Die Indikation zur operativen Therapie besteht bei

  • Offenen Schlüsselbeinbrüchen (selten)
  • Begleitenden Gefäß- und Nervenverletzungen
  • Stark verschobenen Frakturen
  • Drohende Fragmentdurchspießung der Haut
  • Versagen der konservativen Therapie
  • laterale Bruch (Fraktur am äußeren Ende des Schlüsselbeins, da hier die Heilungspotenz des Knochens sehr begrenzt ist und mit dauerhaften Funktionseinschränkungen zu rechnen sind)
  • (Kosmetische Gründe)

Plattenosteosynthese

Die überbrückende Bruchverplattung (Plattenosteosynthese) ist das Standardverfahren zur operativen Stabilisierung beim Schlüsselbeinbruch. Durch einen längs über dem Schlüsselbein oder senkrecht über der Bruchzone verlaufenden Hautschnitt („Säbelhiebschnitt“) wird der Bruch erreicht. Die Bruchzone wird knochen- und weichteilschonend eingerichtet und mit einer Metallplatte überbrückt. Wenigstens 3 Schrauben sollten ober- und unterhalb der Platte zur ausreichenden Bruchstabilisierung eingebracht werden. Mit einer abschließender Röntgenkontrolle, Einlage eines Wundschlauches (Redondrainage) und schichtweisem Wundverschluss wird die Operation beendet.

Prevot-Nagelung

Die Prevot-Nagelung ist ein relativ neues Verfahren zur operativen Stabilisierung von Schlüsselbeinbrüchen. Über einen brustbeinnahen Hautschnitt wird die Knochenhöhle (Markraum) des Schlüsselbeines eröffnet und ein Nagel über die geschlossen oder offen eingerichtete Bruchzone bis in das seitliche (laterale) Schlüsselbeinende eingebracht. Der Nagel fungiert als interne Bruchschienung. In der Literatur wird über gute Ergebnisse mit dieser Operationsmethode berichtet.Da verschiedene Hersteller diese Nägel inzwischen Anbieten, wird auch synonym der Name TEN (titanic elastic nail) verwendet.

Bei beiden Operationsverfahren kann frühfunktionell physiotherapeutisch (krankengymnastisch) nachbehandelt werden. Ein Rucksackverband ist nicht notwendig. Eine Belastung des Armes (Abstützen, Heben etc.) darf je nach Röntgenverlaufskontrolle für 6-8 Wochen nicht erfolgen. Das eingebrachte Osteosynthesematerial (Platte, Schrauben oder Nagel) kann nach ca. 18-24 Monaten (Platte) bzw. 8-12 Monaten (Nagel) entfernt werden.

Komplikationen

Komplikationen können bei der konservativen wie bei der operativen Therapie vorkommen.

Komplikationen bei konservativer Therapie

  • Abrutschen der Fraktur / Bruch (Sekundäre Dislokation)
  • Falschgelenkbildung (Pseudarthrose)
  • Überschießende Kallusbildung mit Gefäß-Nervenkompression
  • Kosmetisch störende Kallusbildung (aufgetriebener Schlüsselbeinschaft)

Komplikationen bei operativer Therapie

  • Gefäß- und Nervenverletzungen (sehr selten): Unterhalb des Schlüsselbeines verlaufen in relativer Nähe die Gefäße und Nerven zur Versorgung des Armes. Soll die bruchstabilisierende Platte auf dem Schlüsselbein zum Liegen kommen, müssen senkrechte Bohrlöcher für die Plattenschrauben gesetzt werden. Dabei kann es zu einer Gefäß- Nervenverletzung kommen. Es wird daher empfohlen die Platte von vorne auf das Schlüsselbein anzubringen. Dabei ist, bei gleicher Stabilität, die Gefahr der Gefäß- Nervenverletzung geringer.
  • Infektion: Der Weichteilmantel über dem Schlüsselbein ist sehr dünn. Die Gefahr einer postoperativen Infektion ist nicht unerheblich.
  • Metallockerung: Metallockerungen oder sogar Metallbrüche kommen vor. Auf das Schlüsselbein wirken starke statische und dynamische Kräfte ein.
  • Falschgelenkbildung (Pseudarthrose): Ist das Schlüsselbein nach 6 Monaten nicht knöchern verheilt, spricht man von einer verzögerten Knochenbruchheilung, darüber hinaus von einer dauerhaften Falschgelenkbildung. Durch die ausbleibende Knochenheilung verbleibt eine krankhafte Restbeweglichkeit im Bruchbereich, deshalb Falschgelenk. Bei einer beschwerdehaften Falschgelenkbildung muss korrigierend operiert werden (Revisionsoperation). Zur Bruchstabilisierung wird dann entweder bei kleineren Falschgelenkzonen Schwammknochen (Spongiosa) angelagert oder bei größeren ein Knochenspan vom körpereigenen Beckenkamm interponiert und verplattet.
  • Kosmetisch störende Narbenbildung: Besonders bei jungen Menschen und parallel zum Schlüsselbein geführtem Hautschnitt kann es durch den Brustmuskelzug zu einer überschießenden, kosmetisch störenden Narbenbildung kommen. Deshalb empfiehlt sich bei jungen Menschen der Säbelhiebschnitt, der durch seinen vertikalen Verlauf nicht derartigen Zugkräften ausgesetzt ist. Nachteil kann einer schlechtere Übersicht während der Operation sein.

Der Bruch des äußeren Schlüsselbeinanteiles

Die laterale Claviculafraktur

Die laterale Claviculafraktur stellt aufgrund der engen Beziehung zum Schultereckgelenk (acromioclaviculärer Bandkomplex) und Schulterblatt (coracoclavikulärer Bandkomplex) eine besondere  Frakturform dar.

Die Einteilung orientiert sich an der Lokalisation des Bruches in Bezug auf die Bandkomplexe

Einteilung nach Neer

  • Fraktur mit minimaler Dislokation der Fragmente
  • Dislozierte Fraktur mit Ruptur des Lig. Coracoclavikulare
  • Fraktur mit Gelenkbeteiligung 

Einteilung nach Jäger-Breitner

  • Typ 1 der Bruch des Schlüsselbeines liegt ausserhalb des coracoclavikulären Bandkomplexes und ist somit stabil.
  • Typ 2 der Bruch liegt innerhalb des coracoclaviculären Bandkomplexes  und unter dem Zug der Muskulatur (M.sternocleidomastoideus) kommt es zu einer Verschiebung des körpernahen Bruchfragmentes nach oben.
  • Typ 3 der Bruch liegt innerhalb des coracoclaviculären Bandkomplexes und gleicht somit einer Fraktur des mittleren Drittels des Schlüsselbeines.
  • Typ 4 ist eine typische Verletzung des Kindes- und Jugendalters. Das äußere Drittel des Schlüsselbeines ist aus dem noch kräftigen Periostschlauch herausgelöst. An letzterem inseriert unverletzt der Kapselbandapparat.

Therapie

  • Bei Typ 1 Brüchen sind die Bänder intakt- der Bruch ist daher stabil. Da keine Verschiebungstendenz besteht können diese Brüche symptomatisch behandelt werden.Es kann vom Arzt ein Dreieckstuch oder ein Gilchristverband  für 2 – 3 Wochen verordnet werden.
  • Die Typ 2 Brüche sind konservativ schwer zu behandeln da das körpernahe Fragement keine intakte Bandverbindung mehr aufweist und es daher zu größeren Verschiebungen der Bruchfragmente kommen kann.Bei nur geringen Verschiebungen kann eine Therapie mit einem Gilchristverband versucht werden. Größere Dislokationen werden jedoch vorteilhafter operativ stabilisiert.
  • Typ 3 Brüche können wie Schlüsselbeinschaftfrakturen behandelt werden.
  • Typ 4 Frakturen können sowohl konservativ als auch operativ, je nach Grad der Dislokation, behandelt werden.

Die Operative Therapie

Instabile laterale Klavikulafrakturen sollten offen reponiert und stabilisiert werden. Gut geeignet und bewährt ist die Zuggurtungsosteosynthese. Hierbei werden zwei Drahtstifte und durch einfache Plattenosteosynthese lassen sich meist  nicht genügend Schrauben im körperfernen Fragment platzieren, sodass hier eine spezielle lateraleClavikulaplatte verwendet werden kann. Diese kann den anatomischen Verhältnissen gut angepasst werden, sodass eine ausreichende Anzahl an Schrauben im körperfernen Fragment Platz finden. Eine Naht des korakoklavikulären Bandkomplexes ist nicht zwingend notwendig, wird aber, sofern Bandreste noch vorhanden sind, durchgeführt.

Besteht zusätzlich eine Verrenkung des Schultereckgelenks kann das  Implantat gelenküberbrückend eingebracht werden, muss allerdings vor Freigabe des vollen Bewegungsumfanges wieder entfernt werden.

Bilder

Publikationen

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