Das Schultergelenk

Frakturen im Schulterbereich

Anatomie

Schulterblatt

Das Schulterblatt (lat. die Scapula) bildet beim Menschen den hinteren, bei Tieren den oberen Teil des knöchernen Schultergürtels. Es handelt sich beim Menschen und den übrigen Säugetieren um einen platten, dreieckigen Knochen. Bei Vögeln ist er schmal und säbelförmig. Er dient der Befestigung des Armes (bzw. der Vordergliedmaße bei Quadrupeden, des Flügels bei Vögeln) sowie als Muskelursprung und -ansatz. Die Verbindung zum Thorax erfolgt rein muskulös (sogenannte Synsarkose, von griechisch syn „zusammen“, sarkos „Fleisch“). Zu Oberarmknochen (Humerus) und Schlüsselbein (Clavicula) – bei Vögeln auch zum Coracoid – besteht eine gelenkige Verbindung. Sie dient der Stabilisation des Schultergelenks und passt sich dank ihrer Verschieblichkeit den Oberambewegungen an.

Spina scapulae

Die Schultergräte (Spina scapulae) ist eine kompakte, quer über die Rückenfläche des Schulterblatts laufende Knochenleiste, die das Schulterblatt in die Fossa supraspinata und die Fossa infraspinata teilt. Sie beginnt relativ flach am Margo medialis mit einer glatten dreieckigen Fläche, über die der Ansatz des kaudalen Anteils des Musculus trapezius gleitet. Auf Ihrem Weg zur Seite hin gewinnt die Gräte an Höhe und endet im Acromion, welches das Schultergelenk überdacht. Lediglich bei Pferden läuft die Schultergräte flach aus. Bei Schweinen trägt die Schultergräte in der Mitte eine deutliche Verdickung (Tuber spinae scapulae).

Am oberen Teil der Spina setzt der Musculus trapezius an, im unteren Teil der Musculus deltoideus.

Processus coracoideus

Der Rabenschnabelfortsatz (Processus coracoideus) ist ein starker hakenförmig gebogener Knochenfortsatz des Schulterblatts. Er entspringt kopfwärts des Schulterblattkopfs und zieht zunächst nach Richtung Kopf und Körpermitte, um dann nach bauch- und seitwärts zu schwenken. Auf seinem Weg verjüngt er sich. Am Processus coracoideus entspringen der kurze Kopf (Caput breve) des Musculus biceps brachii und der Musculus coracobrachialis. Des Weiteren setzen hier der kleine Brustmuskel (Musculus pectoralis minor) sowie diverse Bänder an.

Der Processus coracoideus der Säugetiere ist ein Rudiment des Rabenbeins (Os coracoideum), das bei Vögeln noch der kräftigste Knochen des Schultergürtels ist.

Acromion

Die Schulterhöhe oder Gräteneck (Acromion, griechisch für Schulterknochen) geht aus der Schultergräte hervor und bildet beim Menschen den höchsten Punkt des Schulterblatts. Bei Pferden und Schweinen ist es nicht ausgebildet.

Die obere Fläche (Facies superior) ist aufgeraut und dient wie auch der seitliche Rand des Acromions als Ursprung für den Musculus deltoideus. Hier liegt der Knochen direkt unter der Haut und kann als anatomischer Bezugspunkt palpiert werden. Am zur Mitte gelegenen Rand des Acromions liegt bei Säugetieren mit Schlüsselbein eine kleine ovale Fläche, die die Gelenkverbindung zu diesem herstellt. Dieses Gelenk wird als Schultereckgelenk (Articulatio acromioclavicularis) bezeichnet. Das Acromion dient der Pars acromialis musculi deltoidei als Ursprung.

Bei Raubtieren (z. B. Hund, Katze) ist das Acromion zum Processus hamatus verbreitert. Bei Katzen und Hasenartigen trägt der Processus hamatus noch einen nach hinten gerichteten hakenförmigen Fortsatz (Processus suprahamatus).

Cavitas glenoidalis

Die Schulterblattgelenkpfanne (Cavitas glenoidalis von lat. cavitas „Höhlung“ und gleno- „Gelenkpfanne“) ist eine knorpelüberzogene, ovale Gelenkpfanne, deren vertikaler Durchmesser größer ist als der horizontale. Sie bildet zusammen mit dem Kopf des Oberamknochens das Schultergelenk. Sie wird von einer Pfannenlippe, dem Labrum glenoidale umgeben, welches die Gelenkpfanne vertieft. Oberhalb der Gelenkpfanne liegt das Tuberculum supraglenoidale. Hier hat das Caput longum des Musculus biceps brachii seinen Ursprung.

Der Bruch des Schulterblattes (Die Scapulafraktur)

Obwohl das Schulterblatt allseits von kräftiger Muskulatur geschützt ist, sind die Brüche des Schulterblattes nicht so selten wie man annehmen könnte. Sie bilden 3-5% aller Verletzungen am  Schultergürtel [1] Etwa zwei Drittel der Frakturen betreffen das Schulterblatt, ein Drittel den Hals des Schulterblattes und ein Viertel die Gelenkspfanne. (Über 100% aufgrund multipler Lokalisationen der Brüche). Schulterblattbrüche sind meist ein Hinweis auf die erhebliche Gewalteinwirkung während des Unfalls und gehen nicht selten mit Verletzungen des Brustkorbs einher. In den überwiegenden Fällen sind Verkehrsunfälle (bis zu 75%) Ursache einer Schulterblattfraktur. Aber auch Sportverletzungen, vor allem durch Unfälle beim Reiten Schifahren oder Snowboarden können der auslösende Faktor für einen Bruch des Schulterblatt sein [2].

Einteilung der Schulterblattbrüche

Eine Grobeinteilung differenziert Brüche des Schulterblattes mit Gelenksbeteiligung von Brüchen des Schulterblattes ohne Gelenksbeteiligung

Weitere Einteilung

  • Typ A Frakturen des Schulterblatts
  • Typ B Frakturen seiner Fortsätze
  • Typ C Frakturen des Pfannenhalses
  • Typ D Intraartikuläre (Gelenksbeteiligende) Brüche
  • Typ E Schulterblattbrüche, die in Kombination mit Oberarmkopfbrüchen einhergehen

Klinik

Ein Bruch des Schulterblattes beeinträchtigt die Funktion der Schulter anfangs ganz erheblich. Der Patient klagt über oft unspezifischen  Druckschmerz im Bereich der betroffenen Schulter. Schwellung und Bluterguss können nicht oder nur sehr dezent vorhanden sein.Deswegen ist eine genaue Untersuchung der Schulter durch einen Spezialisten erforderlich.

Der Arzt kann die Funktion der Schulter prüfen und die durch eine Schulterblattfraktur gefährdeten Nerven auf Verletzungen untersuchen. Zur genauen Diagnosestellung ist ein Röntgen unumgänglich. Ein noch besseres Hilfsmittel stellt die Computertomographie der Schulter dar.

Therapie

Die Mehrzahl der Schulterblattfrakturen kann konservativ behandelt werden.[3]

Die konservative Therapie besteht in einer kurzfristigen Ruhigstellung in einem Gilchristverband. Pendelübungen können je nach Schmerzen nach ein bis zwei Wochen durchgeführt werden.

Frakturen des Schulterblattes (Typ A) werden konservativ behandelt.

Bei Frakturen der Schulterblattfortsätze (Typ B) kommt es auf den Dislokationsgrad der Brüche an. So werden unverschobene oder gering verschobene Brüche ebenfalls konservativ behandelt. Zentrale, instabile Frakturen des Rabenschnabelfortsatzes (Coracoid) sollten operativ, mittels Verschraubung, behandelt werden. Eine Operation ist auch bei verschobenen Brüchen des Acromions notwendig (Verschraubungs- bzw. Zuggurtungsosteosynthese)

Bei Pfannenhalsbrüchen (Typ C) ist der Grad der Verkippung und  Verschiebung ausschlaggebend für eine Operation. Bei jeder ausgeprägten Fehlstellung über 1 cm oder über 40 Grad wird die offene Reposition und Osteosynthese empfohlen.(4, 5)Bei einer Kombinationsverletzung des Pfannehalses und einem Bruch des Schlüsselbeines, einer sog.„Floating Shoulder“ ist eine Operation unumgänglich und es muss zumindest eine Verplattung des Schlüsselbeines erfolgen eine Operation des Pfannenhalsbruches ist optional.

Bei Brüchen des Pfannenhalses kann es zu einer Einklemmung des Nervus suprascapularis kommen, sodass eine genaue Untersuchung dieses Nervs durch den Arzt erforderlich ist.Zu der Gruppe der Brüche mit Gelenkspfannenbeteiligung (intraartikuläre Frakturen Typ D) zählen Bankartverletzungen (Typ D1). Dieser Verletzungstypus tritt gehäuft bei Schulterverrenkungen (siehe Schulterluxation) auf und betrifft den vorderen Anteil der Schultergelenkspfanne. Um eine neuerliche Schulterluxation zu verhindern ist eine Operation hier unumgänglich. Je nach Größe und Art des abgesprengten Fragments (Weichteil oder knöcherne Bankartläsion) kann die Operation arthroskopisch (siehe Schulterarthroskopie) oder offen mittels Verschraubung durchgeführt werden.

Unverschobene Gelenkspfannenbrüche können konservativ behandelt werden, stärker dislozierte Brüche müssen mit Zugschrauben und kleinen Platten operativ stabilisiert werden.

Kombinationsbrüche des Schulterblattes und des Oberarmkopfes (Typ E) sind schwere Verletzungen des Schultergürtels und gehen aufgrund des erhöhten Risikos der avaskulären Humeruskopfnekrose mit schlechten klinischen Ergebnissen einher. Bei dieser Verletzung muss nicht nur der Oberarmkopf sondern auch das Schulterblatt operiert werden.

Postoperative Behandlung

Auf eine frühfunktionelle Therapie wird postoperativ wertgelegt, da es sonst wie bei vielen Schulterverletzungen zu einer deutlichen Bewegungseinschränkung kommen kann.

Literaturhinweise  Schulterblattfrakturen:

  1. McGinnis M., Denton J.R.: Fractures of the scapula: a retrospective study of 40 fractured scapulae . J Trauma 29 (1989) 1488-1493
  2. Imatani R.: J Fractures of the scapula A review of 53 fractures J Trauma 15 (1975) 473- 478
  3. Armstrong C.P: The fractured scapula: Importance and management based on a series of 62 patients Injury 15 (1984) 324-329
  4. Ada J.R.: Scapular fractures. Analysis of 113 cases. Clin.Orthop. 269 (1991) 174-180
  5. Goss T.P. Fractures of the scapula Diagnosis and Treatment in Disorders of the shoulder Lipincott, Williams and Wilkins 1999

Bilder

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