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Das Kreuz mit dem Band

Das Knie wird unter anderem vom vorderen Kreuzband stabilisiert. Reißt das Kreuzband, ist die Stabilität oft dahin - ein Schreckensszenario für viele sportlich aktive Menschen. NetDoktor.at befragte dazu Univ. Doz. Dr. Thomas Müllner, PhD.

Das Knie wird unter anderem vom vorderen Kreuzband stabilisiert. Reißt das Kreuzband, ist die Stabilität oft dahin - ein Schreckensszenario für viele sportlich aktive Menschen. Die Therapie der Wahl, so würde man meinen, ist eine Kreuzband-Operation. Eine aktuelle Studie aus Schweden behauptet jedoch, dass es mittelfristig keinen Unterschied macht, ob und wann ein Kreuzbandriss operiert wird. NetDoktor.at befragte dazu Univ. Doz. Dr. Thomas Müllner, PhD, Facharzt für Unfallchirurgie, Orthopädie und orthopädische Chirurgie.

NetDoktor.at: Muss man bei der Diagnose "vorderer Kreuzbandriss" immer operieren?

Univ. Doz. Dr. Thomas Müllner, PhD: Es muss nicht immer operiert werden. Ausschlaggebend sind die Begleitumstände, etwa Begleitverletzungen von Meniskus, Knorpel oder Seitenband, Alter und sportliche Aktivität des Patienten. Eine wichtige Rolle spielt die Instabilität des Kniegelenks - je instabiler es ist, desto eher muss operiert werden.


NetDoktor.at: Wann ist der beste Zeitpunkt für eine Operation?

Thomas Müllner: Das hängt vom Zustand des Kniegelenks ab. Wenn es geschwollen und überwärmt ist, sollte man zuwarten; ist beides nicht der Fall, und das Knie hat eine freie oder zumindest gute Beweglichkeit, kann man operieren. Üblicherweise findet der Eingriff entweder innerhalb der ersten Tage oder vier bis sechs Wochen nach der Verletzung statt. Sind Begleitverletzungen wie ein eingeklemmter Meniskus vorhanden, muss man sowieso ins Kniegelenk "einsteigen". Dann hängt es vom Lokalbefund ab, ob man das Kreuzband gleich dazu saniert oder nicht. Auch die Frage, ob eventuelle Fehlstellungen vorhanden sind oder nicht, fließt in die ärztliche Entscheidung mit ein.

NetDoktor.at: Eine viel diskutierte schwedische Studie aus dem vergangenen Jahr besagt, dass Patienten zwei Jahre nach der Verletzung von einer frühzeitig durchgeführten Operation nicht zwangsweise mehr profitieren als von einer konservativen zuwartenden Therapie mit Physiotherapie und eventueller verspäteter Kreuzbandrekonstruktion. Können Sie das nachvollziehen?

Thomas Müllner: Von jenen Probanden dieser Studie, die zuerst mit einer konservativen Therapie, also mit Physiotherapie, behandelt wurden, wurden innerhalb der ersten zwei Jahre 23 Patienten (37 Prozent) aufgrund einer Instabilität im Knie operiert. Auch war die Rate an neuaufgetretenen Meniskusrissen in der Gruppe der konservativ Behandelten signifikant höher. Aus vielen anderen Studien ist bekannt, dass letztendlich der Zustand des Meniskus über die Entstehung einer Gelenksabnützung (Osteoarthrose) entscheidet. Kommt es bei nicht-operativ versorgten Kreuzbandrissen durch die Instabilität zu Meniskusschädigungen, kann das Auftreten einer Arthrose begünstigt werden. Auch die Rückkehr zum Sport auf ein Niveau wie vor der Verletzung war nach früher Operation leichter, ebenso war der Aktivitätslevel in dieser Studiengruppe höher als in der nicht-operativ versorgten Gruppe.

Ich interpretiere die schwedische Studie so, dass sie sehr wichtige Aspekte beleuchtet, aber auch weitere Fragen aufwirft, die in Zukunft zu klären sind. Ich bin der Ansicht, dass nicht jede Kreuzbandverletzung operiert werden muss. Der Riss des vorderen Kreuzbands muss jedenfalls bei jedem Patienten individuell behandelt werden.

NetDoktor.at: Wie lange dauert die Rehabilitation eines Kreuzbandrisses mit und ohne Operation?

Thomas Müllner: Der Zeitaufwand ist in beiden Fällen etwa gleich. Am Anfang sollte man zwei bis drei Mal pro Woche eine physikalische Therapie machen. Insgesamt kann man mit zehn Stunden pro Woche rechnen, denn man sollte zusätzlich zur Physiotherapie selbstständig an der Genesung mitarbeiten, z.B. am Hometrainer. Je mehr man macht, desto besser. Fährt man nur ein Minimalprogramm, hat man vielleicht eine gute Beweglichkeit im Kniegelenk, aber die Muskeln sind schwach.

Nach einer akuten Verletzung sind wie nach einer Operation Lymphdrainagen, abschwellende Maßnahmen, Heilgymnastik, Muskelaufbau, stabilisierende Übungen und propriozeptives Training, das das vor allem die Koordination verbessert, wichtig.

NetDoktor.at: Welchen Einfluss haben psychische Faktoren auf die Entscheidung für oder gegen eine Operation? Und wie beeinflusst die Psyche den generellen Krankheitsverlauf?

Thomas Müllner: Der Kopf spielt sicher immer mit eine Rolle. "Wie sehr kann ich das Knie belasten?" ist eine Frage, die sich viele Patienten stellen - ob mit oder ohne Kreuzbandrekonstruktion. Viele Patienten vertrauen dem Knie nicht, wenn sie wissen, dass das Kreuzband gerissen ist.

NetDoktor.at: Welche Komplikationen können sich aus einer Kreuzband-Operation bzw. einem nicht-operativen Vorgehen ergeben?

Thomas Müllner: Die Risiken einer Operation sind mit den heutigen Techniken eigentlich gering. Wie bei jeder Operation sind Infektionen ein mögliches Risiko, dank moderner Antibiotika, die man vorbeugend während der Operation verabreicht, aber äußerst selten. Wenn man das Kreuzband richtig operiert, kann eigentlich nicht viel passieren. Dank der Doppel-Bündel-Technik lassen sich so gut wie immer freie Beweglichkeit und ein voll stabiles Knie erreichen.

Wenn man nicht operiert und den vorderen Kreuzbandriss nur konservativ behandelt, besteht die größte Gefahr im sogenannten Giving Way. Darunter versteht man das Abknicken des Unterschenkels bei Drehbewegungen, man hat das Gefühl, dass das Knie "auslässt". Dabei kann der Knorpel immer wieder geschädigt werden, bis hin zu Frakturierungen und ganzen Knorpelabbrüchen. Der Meniskus kann einreißen und auch Verletzungen der Seitenbänder können die Folge eines Giving Way sein. Ein Spengler oder ein Dachdecker mit einem instabilen Knie kann vom Dach stürzen, wenn er eine Giving-Way-Attacke erleidet.

NetDoktor.at: Wie ist die Prognose des vorderen Kreuzbandrisses mit oder ohne operative Therapie?

Thomas Müllner: Bei einer Operation ist die Prognose in der Regel sehr gut. Mit den heutigen Techniken lassen sich in ca. 95 Prozent der Fälle sehr gute und gute Ergebnisse erzielen. Die Prognose hängt aber auch immer von einem möglichen Gelenkschaden ab, der bei der Verletzung entsteht. So kann eine Knochenmarks-Prellung (bone bruise) die Prognose verschlechtern. Der Zustand des Meniskus ist auch maßgebend für die Prognose und das Risiko einer möglichen späteren Arthrose, also einer Gelenksabnützung. Ist der Meniskus nämlich gerissen und muss man ihn teilweise oder ganz entfernen, hat das Knie eine schlechtere Prognose als ein Knie, bei dem man den Meniskus nähen und damit erhalten kann.

NetDoktor.at: Hängt der Verlauf auch vom Aktivitätsgrad des Betroffenen ab?

Thomas Müllner: Natürlich. Ist eine Operation nicht möglich oder will der Patient sich nicht operieren lassen, kann er keine kniebelastenden Sportarten mehr ausüben. Wenn er quasi nur mehr am Schreibtisch sitzt, hat er auch weniger Abnützungsrisiko für das Kniegelenk. Wird er aber operiert und das Knie damit stabilisiert, sind eigentlich wieder alle belastenden Sportarten möglich. Allerdings sollte man nicht zu früh in den Sport zurückzukehren. Man weiß aus Untersuchungen, dass sich der Knorpelstoffwechsel nach einem Kreuzbandriss erst ab dem achten bis zwölften Monat nach der Verletzung wieder regeneriert. Bis dahin hat man Abbauprodukte im Kniegelenk, die auf einen gestörten Knorpelstoffwechsel oder eine Knorpelschädigung hinweisen.

NetDoktor.at: Wie sollte man nach einer Kreuzbandverletzung trainieren?

Thomas Müllner: Nach einer Kreuzbandverletzung sollte man besonders auf seine Fitness achten. Man sollte die Muskulatur trainieren, propriozeptives Training machen und darauf achten, sich nicht wieder zu verletzen. Und allen sportlich Aktiven, die noch intakte Kreuzbänder haben, möchte ich dieselbe körperliche Vorsorge ans Herz legen, damit es gar nicht erst zum Kreuzbandriss kommt.

NetDoktor.at: Vielen Dank für das Gespräch.

Das Interview führte Dr. med. Peter Mahlknecht, 22.02.2011

Zur Person: Univ. Doz. Dr. Thomas Müllner, PhD, ist Facharzt für Unfallchirurgie sowie Facharzt für Orthopädie & orthopädische Chirurgie. Er ist Leiter der Sportsclinic Vienna -Tulln  ( www.knieweh.at ).

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