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DAS CYCLOPS SYNDROM - EXISTIERT ES ?

10 Patienten davon zeigten klinische Zeichen für ein Cyclopssyndrom

Th. Müllner, R. Kdolsky, O. Kwasny, R. Schabus, V. Vécsei

 Universitätsklinik für Unfallchirurgie, Wien (Vorstand: o. Univ. Prof. Dr. V. Vécsei , Währingergürtel 18-20, 1090 Wien

EINLEITUNG:

 Das zentrale Drittel des Ligamentum patellae als Knochen-Band-Knochen Transplantat scheint eine der verläßlichsten Techniken zum Ersatz eines gerissenen vorderen Kreuzbands (VKB) zu sein (1).

Neben der immer schonender werdender Operationstechnik führten die Erkenntnisse über die Isometrie des VKB, der Wichtigkeit einer adäquaten Fossaplastik und der forcierten postoperativen Knierehabilitation zu immer besseren funktionellen Ergebnissen. Trotzdem erlangen einige wenige Patienten keine freie Beweglichkeit in der Rehabilitationsphase. Als Arthrofibrose fand dieses Syndrom Eingang in die Literatur (15). Das Cyclopssyndrom gilt als Sonderform davon, da im Wesentlichen nur die Streckung betroffen ist, und nicht wie das Infrapatellar Contracture Syndrom ein Flexionsdefizit und ein Entrapement der Patella vorhanden sind (2, 3, 4, 7, 13). Patienten, die ein Cyclopssyndrom entwickeln, klagen neben der bestehenden Bewegungseinschränkung vor allem über Schmerzen, Krepitation und Klicken bei dem Versuch das Kniegelenk ganz auszustrecken. Bei der Kontrollarthroskopie findet sich bei diesen Patienten ein charakteristischer Befund: Anterolateral des tibialen Bohrkanals befindet sich eine kugelige, distal gestielte Formation. Im Normalfall besteht sie aus fibrösen Granulationsgewebe, manchmal mit kartilaginärer oder ossärer Metaplasie.

Ziel dieser Arbeit war es, die Inzidenz des Cyclopssyndroms nach VKB Rekonstruktion, prädisponierende Faktoren und die Therapiemöglichkeit am eigenen Krankengut darzustellen.

MATERIAL UND METHODE:

 Zwischen Jänner 1992 und Dezember 1993 wurden an der Universitätsklinik für Unfallchirurgie, Wien einhundertzwanzig Patienten nach einer Ruptur des VKB mit einer einheitlichen Operationstechnik (zentrales Drittel des Ligamentum patellae als Knochen-Band-Knochen Transplantat mit divergenter Kunststoffaugmentation (LAD™ 3M, St. Paul, Minnesota) versorgt. Es handelte sich um 66 Männer und 54 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 26 Jahren (15-50 Jahre). 28 mal wurde die Ersatzoperation akut (innerhalb von 6 Wochen nach dem Unfall) und 92 mal (6 Wochen-3 Jahre) verzögert durchgeführt. 

Operationstechnik und Nachbehandlung:

Nach arthroskopisch verifizierter Ruptur des VKB wurde dieses mit einer arthroskopisch assistierten Ligamentum patellae-Plastik rekonstruiert, und mit einem Polypropylenband (LAD™) im Sinne eines Kombinationstransplantates divergent in der over the top Route augmentiert. Das LAD™ wurde in Ösentechnik femoral und tibial in Streckstellung unter Vorspannung von 60-80 N. fixiert; die Fixation des Knochen-Band-Knochen Transplantates wurde mit Interferenzschrauben in 20 grädiger Beugung durchgeführt. Alle Kniegelenke waren intraoperativ stabil und hatten ein freies Bewegungsausmaß.

Postoperativ erfolgte die Ruhigstellung in einer Knieorthese, die in 20° Beugung fixiert war. Ab dem zweiten postoperativen Tag wurde das operierte Kniegelenk auf einer Bewegungsschiene mobilisiert. Die Orthese wurde auf 0-0-90 dynamisiert und der Patient zum Muskelaufbau und Propriozeptorentraining intensiv physikalisch therapiert. Nach 2-6 Wochen erfolgt die Abnahme der Schiene, nach 4-6 Monaten durfte der Patient je nach Rehabilitationserfolg in sein ursprüngliches Sportniveau zurückkehren.

Drei Monate nach der Rekonstruktion des VKB wurden die Patienten auf das Vorhandensein eines Extensionsdefizit von mehr als 10 Grad untersucht. Entsprechend diesem Parameter wurde die Gruppeneinteilung getroffen (Tab. 1). Patienten, die diese Bewegungseinschränkung aufwiesen, fanden Aufnahme in der ersten Gruppe. Patienten ohne Bewegungseinschränkungen bildeten die zweite Gruppe. Ein Patient mußte exkludiert werden, da er seinen Wohnsitz ins Ausland verlegte.

Die Kontrollarthroskopie wurde durchgeführt, wenn entweder das Bewegungsdefizit eine Mobilisationsoperation erforderte oder das LAD™ nach ca. 6 Monaten zur Entfernung anstand. Die Indikation zur frühzeitigen Kontrollarthroskopie wurde gestellt, wenn ein  physiotherapeutisch therapieresistentes Extensionsdefizit von 10 Grad oder mehr vorlag. 

Die arthroskopische Dekompression des VKB war vollständig, wenn sich nach der Lyseoperation das Kniegelenk ohne Impingement bis auf ein Streckdefizit von ca. 5 Grad passiv strecken ließ. Etwaige Narbenstränge im Recessus suprapatellaris wurden stumpf gelöst. Intraoperativ wurde nach der arthroskopischen Operation noch ein Gelenkredressment durchgeführt. Postoperativ wurde das Knie nicht ruhiggestellt, sondern sofort auf der Motorschiene mobilisiert. Bei den drei Patienten mit den ausgeprägtesten Extensionsdefiziten wurde über einen Epiduralkatheter Schmerzfreiheit bei der  postoperativen Mobilisation erreicht.

 

Nach einem Nachbehandlungszeitraum von mindestens 18 Monaten wurden die Patienten einberufen und nach dem Nachuntersuchungsbogen der Orthopädischen Arbeitsgemeinschaft Knie (OAK) evaluiert (10). Die Stabilitätsmessung wurde mit dem KT-1000® Arthrometer (Medmetric, San Diego, California) bei 89 N, 134 N, maximalem Zug und aktiver Streckung durchgeführt und jeweils die Differenz zum kontralateralen Kniegelenk für die Bewertung der Stabilität herangezogen (5). Der Mittelwert dieser 4 Untersuchungsschritte wurde ermittelt und als Stabilitätskriterium gewählt. Bis zu 3 mm Seitendifferenz wurde als stabil, 3 - 5 mm als Lachman + positiv und über 5 - 10 mm als Lachman ++ positiv und > 10 als Lachman +++ positiv gewertet.

 

ERGEBNISSE:

 

Gruppe 1 (+ Bewegungsdefizit):

 

            Der frühzeitige Entschluß zur operativen Sanierung einer therapieresistenten Bewegungseinschränkung wurde bei den Patienten der Gruppe I nach durchschnittlich 5,9 (±3) Monaten getroffen. Es fand sich bei 10 Patienten eine kugelige fibröse Formation ventral des tibialen Bohrkanals oder eine Formation direkt zwischen dem Dach der Fossa intercondylaris und dem Transplantat, die die freie Extension in unterschiedlichem Ausmaß sperrte. Häufig verursachte zusätzlich ein vernarbter Hoffa´scher Fettkörper ein ventrales Impingement. Bei weiteren 8 Patienten fand sich bei der Kontrollarthroskopie eine generalisierte Narbenformation, die auch den Hoffaschen Fettkörper betraf, und arthroskopisch exzidiert werden mußte (Tab. 2).

 

            Zum Zeitpunkt der Rearthroskopie bestand eine durchschnittliche  Extensionsbehinderung von 17° (±10°), die sich nach dem Eingriff auf durchschnittlich 5° (±4°) und nach intensiver physikalischer Therapie auf durchschnittlich 3° (±3°) reduzieren ließ (Abb.1a). Die Beugung war vor der Kontrollarthroskopie um durchschnittlich 30° (±16°) eingeschränkt, nach der Lyse um durchschnittlich 16° (±9°) und zum Nachuntersuchungszeitpunkt um durchschnittlich 13° (±9°). Bei den Arthrofibrosepatienten betrug das Flexionsdefizit vor der Kontrollarthroskopie durchschnittlich 17° (±8°). Nach dem Eingriff betrug es durchschnittlich 11° (±6°) und zum Nachuntersuchungszeitpunkt durchschnittlich nur mehr 4° (±3 °) (Abb. 1b).

 

Kontrollarthroskopie:

 

            Bei allen 18 Patienten war zum Zeitpunkt der Kontrollarthroskopie das Ligamentum patellae Transplantat als kraftvolle resynovialisierte Struktur nach Debridement zu sehen, wobei es bei den Arthrofibrosepatienten durchwegs hypertrophiert schien. Zu einer Ruptur des Augmentationsbandes kam es bei vier (22 %) der 18 Patienten. Bei 5 Patienten wurde eine Teilmenisektomie, bei 8 eine Knorpelglättung, bei 13 eine Teilresektion des Hoffa´schen Fettkörpers und bei 6 Patienten eine Teilsynovektomie zusätzlich durchgeführt (Abb. 2). 

 

OAK - Schema:

 

            Entsprechend dem OAK Schema erreichten in der Gruppe 1 drei Patienten ein exzellentes, sechs ein gutes, fünf ein zufriedenstellendes und vier ein schlechtes Ergebnis ( Abb. 3a).

 


KT - 1000 Untersuchung:

 

            Zum Nachuntersuchungszeitpunkt waren alle 18 Patienten der Gruppe 1 als stabil zu werten (<3mm Seitendifferenz), wobei bei den 8 Arthrofibrosepatienten die geringsten Seitenunterschiede gefunden wurden (Abb. 4).

 

Gruppe 2 (- Bewegungsdefizit):

 

            In der zweiten Gruppe wurde die Kontrollarthroskopie nach durchschnittlich 9,5 (±4) Monaten durchgeführt.

 

            Bei 11 Patienten wurde eine Narbenformation gefunden, die makroskopisch einem Cyclops ähnlich sah, jedoch von weicher Konsistenz war. Wir benannten diese Narbenformation "Cyclopoid". Im Rahmen der Nachbehandlung zeigten diese 11 Patienten keine Auffälligkeiten (Tab. 2).

 

Kontrollarthroskopie:

 

            Bei 3 Patienten imponierte das Ligamentum patellae-transplantat als insuffiziente Narbe (2,5 %). Bei 16 Patienten in der Gruppe 2 (17 %) wurde bei der Kontrollarthroskopie eine Ruptur des LAD™ gefunden wurde. Von den 11 Patienten mit einer cyclopoiden Narbenformation wiesen 3 Patienten eine Ruptur des Augmentationsbandes auf.

Bei 20 Patienten wurde zusätzlich eine Teilmenisektomie, bei 17 eine Knorpelglättung, bei 9 eine Teilresektion des Hoffa´schen Fettkörpers und bei 15 Patienten eine Teilsynovektomie durchgeführt (Abb. 2).

 

OAK - Schema:

 

            55 Patienten erreichten ein exzellentes, 34 ein gutes, 10 ein zufriedenstellendes und 2 ein schlechtes Resultat. Die 11 Patienten, die eine cyclopoide Narbenformation in der Kontrollarthroskopie aufwiesen, schnitten in etwa gleich wie die Gesamtgruppe ab (Abb. 3 a).

 

KT - 1000 Untersuchung:

 

            Die 11 Patienten der Gruppe 2, die bei der Kontrollarthroskopie eine cyclopoide Narbenformation aufwiesen wiesen alle einen Seitendifferenz von weniger als 3 mm auf. Von den restlichen 90 Patienten waren 80 als stabil, 7 als + positiv (3 - 5 mm), 2 als ++ positiv und ein Patient als +++ positiv zu werten. Bei zwei der drei Patienten, die eine Seitendifferenz von mehr als 5 mm aufwiesen, lag ein adäquates Retrauma der erneuten Instabilität zu Grunde (Abb. 4).

 

Gesamt:

 

            Der Nachuntersuchungszeitraum war in beiden Gruppen vergleichbar: 22 Monate (18-29 Monate) in der Gruppe 1, und 21 Monate (18-29 Monate) in der Gruppe 2. Betrachtet man das gesamte nachuntersuchte Patientenkollektiv, so erreichten über 80 % ein sehr gutes bzw. gutes Endergebnis (Abb. 3 b). 

 


DISKUSSION:

 

            Die Qualität der Behandlungsergebnisse nach VKB-Rekonstruktionen wird neben der erreichten Stabilität von der freien Beweglichkeit und Muskelfunktion bestimmt. Streckdefizite bis zu 5 Grad werden im Regelfall toleriert, während für die Beugung funktionelle Probleme erst bei einer Behinderung von 30 Grad aufreten. Die Schlußrotation ist für die Kniekinematik essentiell (8). Ein Extensionsdefizit macht den amuskulären Stand unmöglich und der um 90 % vergrößerte Kraftvektor auf Menisci und Kondylen ist Wegbereiter für eine Kniegelenksarthrose (16).

 

            SPRAGUE führt erstmals 1982 den Begriff der Arthrofibrose in die Literatur ein, wobei er auch über die Möglichkeit der arthroskopischen Therapie berichtete (15). In der Literatur werden übereinstimmend persistierende Bewegungseinschränkungen von 10 Grad oder mehr für die Streckung und eine Beugung von weniger als 125 Grad als Arthrofibrose bezeichnet (6, 9, 13, 14, 15). Während die sekundären Formen der Arthrofibrose oft auf operationstechnische Fehler zurückzuführen sind, findet sich bei der primären Form der Arthrofibrose eine generalisierte Narbenbildung als ein arthroskopisch schwer zu sanierender Befund. In Anlehnung an ANDREWS muß in ungefähr 10 % aller knieoperierten Patienten mit "fibrotic healers" gerechnet werden (16). JACKSON et al. identifizierten eine Bindegewebsproliferation in Form eines knotigen Narbenformation anterolateral des tibialen Bohrkanals bei 13 Patienten als Ursache der Extensionseinschränkung. Sie nannten diese Proliferation "Cyclops Syndrom" (4).

 

            Zur Entstehungsgeschichte des Cyclopssyndroms bestehen mehrere Theorien. Durch den Winkel und die Richtung des tibialen Bohrkanals besteht die Tendenz, daß ein bindegewebiger bis knorpeliger Lappen anterolateral den Bohrkanal überragt. Nach dem Einziehen des Transplantates bleibt dieser bestehen und ist möglicherweise die Wiege dieser Narbenformation. Ebenso könnte liegengebliebenes Bohrmehl Ausgangspunkt des Cyclops sein. Auch die Lage des Bohrkanals könnte pathogenetisch verantwortlich sein. Eine zu weit ventrale Positionierung des Transplantats führt zu einem sagitalen Impingement am Dach der Fossa intercondylaris, eine zu weit laterale Positionierung bewirkt ein koronares Impingement. Auch bei normal weiter Fossa intercondylaris kann es durch Transplantathypertrophie oder zu dick gewähltem Transplantat zu einem Impingement kommen. Dieses Impingent setzt einen Circulus vitiosus in Gang, da bei den häufigen Lastwechselbewegungen das rekonstruierte VKB am Fossadach kontusioniert und so in seinem Heilungsverhalten und in seinem Remodeling empfindlich gestört wird. Es kommt zum Einriß des anterolateralen Transplantatanteils und möglicherweise zu einer bindegewebigen, narbigen kugeligen Transformation, die sich in der Fossa intercondylaris einklemmen kann.

 

            In unserem Krankengut konnte ein Cyclopssyndrom, wie es von FULLERTON (3) beschrieben wurde, bei 10 von 119 nachuntersuchten Patienten gefunden werden (Abb. 4). Innerhalb der ersten drei Nachbehandlungsmonate unterschieden sich diese Patienten von den restlichen acht Patienten mit Extensionsdefizit insoferne, daß physiotherapeutisch keine Besserung erzielbar war und sie beim Versuch das Kniegelenk zu strecken ein akustisches Phänomen verspürten. Unerwartet bestand auch eine doch ausgeprägte Einschränkung in der Flexion von bis zu 40 Grad. Die Einteilung in zwei Gruppen erfolgte deshalb anhand des Bewegungsdefizits, da dieses gerade in der ersten Phase der Nachbehandlung das objektivste Zeichen für die Enstehung einer Kniegelenkssteife ist, und nicht sosehr die Schmerzsymptomatik, die eher interindividuell verschieden ist.

 

            Im Gegensatz zur bestehenden Literatur konnten wir keine Korrelation bezüglich des Operationszeitpunkts und dem Auftreten eines Cyclopssyndroms finden (2, 9). Bei den 10 Patienten mit Cyclopssyndrom wurde die Ersatzoperation des VKB 5 mal akut und 5 mal verzögert (> 6 Wochen) durchgeführt. Sechs der 8 Arthrofibrosepatienten wurden akut, nur zwei verzögert versorgt. Bei den 11 Patienten der Gruppe 2 , die eine cyclopoide Narbenformation aufwiesen, wurde 5 mal die Ruptur des VKB akut, und 6 mal verzögert versorgt.

 

            In unserem Krankengut konnte der Trend beobachtet werden, daß vermehrt bei primär durchgeführter Fossaplastik eine Cyclopssyndrom oder generalisierte Vernarbungen auftraten. In der Gruppe 1 war dies bei allen 10 Patienten der Fall, während bei den 11 Patienten der Gruppe 2 mit cyclopoider Narbenformation nur 4 mal eine primäre Fossaplastik durchgeführt wurde. Bei fünf der 8 Arthrofibrosepatienten wurde ebenfalls eine primäre Fossaplastik durchgeführt. Bei diesen Patienten tendierten eher Frauen als Männer dazu, generalisierte Vernarbungen zu entwickeln (6).

 

            Eine primäre Notchplastik könnte eine Prädisposition zur Ausbildung von arthrofibrotischen Veränderungen darstellen, da aufgrund der Blutung aus der Spongiosa ein Fibrinklumpen entsteht. Falls in den ersten Nachbehandlungstagen keine völlige Streckung erreicht wird, kann sich dieses Koagel organisieren und zu einer dauerhaften Streckbehinderung werden. Auf der anderen Seite benötigt das Transplantat genug Platz, um nicht vielleicht selbst durch die dauernde Traumatisierung zur Ursache einer Cyclopsformation zu werden.

 

            Da die Rupturrate des synthetischen Augmentationsbandes in beiden Gruppen annähernd gleich groß war, scheint dieses nicht für die Bewegungseinschränkungen verantwortlich zu sein. In den Fällen, wo das LAD™ gerissen war, konnte nur in etwa einem Fünftel eine synovitische Reaktion beobachtet werden. Bei insgesamt 98 der nachuntersuchten Patienten kam es zu keiner Ruptur des Augmentationsbandes. Inwieweit aber das Polypropylenband selbst für die Entstehung des Cyclopssyndroms verantwortlich gemacht werden kann, bedarf einer gesonderten Betrachtung. Bei histologischen Untersuchungen am eigenen Krankengut wurde sowohl bei Patienten mit rupturiertem, wie auch bei intaktem LAD™ ein geringer Abrieb gefunden, welcher nicht zwangsweise zu einer entzündlichen Reaktion auf zellulärer Ebene im Bereich der Synovia führte (nicht veröffentlichte Daten). Bei 34 Patienten mit Cyclopsyndrom, über die JACKSON et al. (4) und MARZO et al. (7) berichteten, wurde jedoch keine synthetische Augmentation verwendet, sodaß der Schluß naheliegt, daß das LAD™ nicht für die Enstehung des Cyclops verantwortlich ist. Wie sich jedoch gezeigt hat, bringt die synthetische Augmentation bei der autologen Rekonstruktion des VKB mit einem Ligamentum patellae transplantat keinen Vorteil hinsichtlich der Effizienz der Operationsmethode mit Hinblick auf die postoperative Stabilität (11, 12).

 

            Das Cyclopssyndrom an sich scheint eine benigne Komplikation nach der Rekonstruktion des VKB zu sein, wenn die Narbenformation so früh wie möglich entfernt wird. Verglichen mit der Gruppe 2 wurde die Kontrollarthroskopie wesentlich früher durchgeführt. In zwei Fällen negierten die Patienten das Bewegungsdefizit und kamen erst wieder nach einem Jahr zur Kontrolle und zeigten das schlechteste Ergebnis in dieser Gruppe. In den meisten Fällen jedoch ist entsprechend der OAK Evaluation ein gutes Ergebnis zu erzielen.


Tabellen:

 

Tabelle 1: Geschlechts- Altersverteilung und Versorgungszeitpunkt:

 

 

m : w

Alter ø (range)

Akute Rekonstr.

Chron. Rekonstr.

Gruppe 1

11 : 7

30 (24 - 50)

10

7

Gruppe 2

54 : 47

26 (15 - 48)

12

85

 

 

Tab. 2: Gruppeneinteilung:

 

Gruppe 1 

Cyclops

Arthrofibrose

Kontroll-AS ø (range)

 

10

8

6 (4 - 14)

Gruppe 2

Cyclopoid

Andere

Kontroll-AS ø (range)

 

11

90

9 (5 - 25)


Abbildungen: 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

           

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Legenden:

 

Tabelle 1:

Demographische Daten und Zeitpunkt der Versorgung, wobei die akute Versorgung als innerhalb von 6 Wochen nach der Ruptur des VKB liegend definiert wurde.

 

Tabelle 2:

Die nach 3 Monaten getroffene Gruppeneinteilung, wobei die Kontrollarthroskopie in der Gruppe 1 nach durchschnittlich 6 und in der Gruppe 2 nach durchschnittlich 9 Monaten durchgeführt wurde.

 

Abbildung 1a + b:

Bewegungsdefizite der Patienten mit Cyclopsformation und arthrofibrotischen Veränderungen nach Rekonstruktion des VKB (AS: Kontrollarthroskopie).

 

Abbildung 2:

Erhobene Befunde und durchgeführte Eingriffe im Rahmen der Kontrollarthroskopie (AS) nach Rekonstruktion des VKB

 

Abbildung 3a:

Ergebnisse der Patienten mit Cyclopssyndrom und arthrofibrotischen Narben nach dem OAK Score.

 

Abbildung 3b:

Gesamtergebnis aller nachuntersuchten Patienten nach dem OAK Score


Abbildung 4:

Stabilitätsmessung mit dem KT 1000; in Millimeter gemessene femorotibiale Translation im Vergleich zum kontralateralen Knie.

 

Abbildung 5:

Operationspräparat eines arthroskopisch resezierten Cyclops nach VKB Rekonstruktion


Literature:

1    Clancy WG. Jr., Nelson DA., Reider B. (1982) Anterior cruciate ligament reconstruction using one third of the patellar ligament, augmented by extra-articular tendon transfers. J. Bone Joint Surg.; 64 A: 352 - 359

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3    Fullerton LR., Andrews JR. (1984) Mechanical block to extension following augmentation of the anterior cruciate ligament: A case-report. Am. J. Sports Med.; 12: 166 - 68

4    Jackson DW., Schaefer RK. (1990) Cyclops Syndrom: loss of extension following intra-articular anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy ; 6(3): 171 - 178

5.   Kdolsky R., Kwasny O., Schabus R. (1993) Synthetic augmented repair of proximal ruptures of the anterior cruciate ligament. Long term results of 66 patients. Clin. Orthop. 295: 183

6.   Kwasny O., Müllner T., Kdolsky R. (1994) Problematik und Therapie der Arthrofibrose nach Kreuzbandrekonstruktion. Mayer, Erlangen, in press.

7. Marzo JM., Bowen MK., Warren RF., et al. (1992) Intraarticular fibrous nodule as a cause of loss of extension following anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy ; 8(1): 10 - 18

8. Menschik A. (1987) Biometrie. Das Konstruktionsprizip des Kniegelenks, des Hüftgelenks, der Beinlänge und der Körpergröße. Springer, Berlin, Heidelberg, New York

9. Mohtadi NGH., Webster Bogaert S., Fowler PJ. (1991) Limitation of motion following anterior cruciate reconstruction. A case control study. Am. J. Sports Med.; 19: 620 - 625

10. Müller W., Biedert R., Hefti F., et al. (1988) OAK Knee Evaluation: A new way to assess knee ligament injuries. Clin Orthop.; 232: 37

11. Muren O., Dahlstedt L., Dalén N. (1995) Reconstructions of old anterior cruciate ligament injuries. No difference between Kennedy LAD-method and traditional patellar tendon graft in a prospective randomized study in 40 patients with 4-year follow up. Acta Orthop Scand. 66: 118-22

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13. Paulos LE., Rosenberg TD., Drawbert J. et al. (1987) Infrapatellar contracture syndrom: an unrecognized cause of knee stiffness with patella entrapment and patella infera. Am. J. Sports Med.; 15: 331 - 341

14. Raymond A., Sachs RA., Reznik A., et al. (1990) Complications of knee ligament surgery. Raven Press Ltd, New York

15. Sprague NF., O´Connor ´RL., Fox JM. (1982) Arthroscopic tratment of postoperative knee fibroarthrosis. Clin Orthop.; 166: 165

16. Schabus R. (1988) Die Bedeutung der Augmentation für die Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes. Acta Chir. Austriaca ; 76 (suppl.)

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