Das Schultergelenk

Frakturen im Schulterbereich

Oberarmkopfbruch

Treten bei den Kontaktsportarten wie Eishockey, American Football aber auch bei Hochrasanzverletzungen, etwa beim Motorradsport, sowie auch im Reitsport, Skilauf, Snowboarden, Mountainbiken auf. Die Behandlung kann in vielen Fällen im Schulter-Verband durchgeführt werden, bei verschobenen Brüchen muß jedoch operiert werden. Der Mechanismus, der zu diesem Verletzungsmuster führt, ist meist ein Sturz auf die ausgestreckte Hand oder ein Direkttrauma bzw. eine Außenrotationsbewegung auf den abgespreizten Arm. Beim älteren Patienten ist ein prädisponierender Faktor die Osteoporose, welche schon bei geringem Trauma zu einer Trümmerfraktur führen kann. Bei jüngeren Patienten führt dieser Mechanismus häufig zu einer Schulterluxation, da der Kapsel-Band-Apparat schwächer ist als die Knochenstruktur. Treten beim Jungen Patienten proximale Humerusfrakturen auf so sind vor allem Hochrasanztraumen wie Motorrad- Auto oder Skiunfälle dafür verantwortlich. Die Häufigkeit der Humeruskopffraktur nimmt ab dem 41. Lebensjahr exponentiell zu. In 77% der Fälle sind Frauen betroffen. Die Anzahl der Bruchfragmente sowie der Verlauf des Bruches im Oberarmkopf sind von entscheidender Bedeutung hinsichtlich des Heilungsverlaufes und ob ein Oberarmkopfbruch operiert werden muss oder nicht. Verläuft der Oberarmkopfbruch so, dass er die für die Ernährung sehr wichtigen Blutgefäße durchtrennt oder ist der Oberarmkopf in mehrere Anteile zertrümmert so muss mit einem Absterben des Oberarmkopfes, einer so genannten Humeruskopfnekrose gerechnet werden.

Frakturklassifikation

Die weltweit gebräuchlichste Einteilung der Oberamkopfbrüche stammt von Neer und besteht auf der Unterscheidung der 4 Hauptfragmente und deren Dislokationsgrad( Verschiebungsgrad) (siehe auf der HP bereits vorhandene Abbildung)

Nicht oder nur gering verschobene, stabile  Brüche werden als „one part fractures“ bezeichnet.

Die mehr oder weniger stark verschobenen Oberarmkopffrakturen werden je nach Anzahl der Bruchfragmente in „two – three oder four part fractures“ unterteilt.

Zusätzlich wird auch noch in Verrenkungsbrüche sog. Luxationsfrakturen unterschieden.

Klinische Untersuchung

Bei der Oberarmkopffraktur wird der verletzte Arm meist vom Patienten selbst ruhig gestellt. Aufgrund der relativ starken Schmerzen hält er den Arm, am Brustkorb geschient, in einer Schonhaltung. Schmerzen, Schwellung und ein Bluterguss (Hämatom) im Bereich der betroffenen Schulter sind weitere Hinweise. Wobei ein Hämatom nicht zwingend vorhanden sein muss und auch erst verzögert (bis zu 48 Stunden) nach dem Unfall auftreten kann.

Die Beweglichkeit der verletzten Schulter ist aufgrund der Schmerzen des Patienten deutlich eingeschränkt.

Da bei Verrenkungsbrüchen auch Nerven und Gefäße verletzt werden können, ist eine Überprüfung der Durchblutung und eine Untersuchung der Nerven durch einen Arzt unbedingt erforderlich.

Diagnose

Zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose „Oberarmkopffraktur“ ist eine Röntgenaufnahme der betroffenen Schulter unerlässlich.

Um genauere Informationen hinsichtlich der Anzahl der Bruchfragmente und ihrer Lokalisation zu erhalten, ist die Durchführung einer Computertomographie der Schulter nützlich, jedoch nicht zwingend notwendig.

Eine Magnetresonanz ist nur in seltensten Fällen, z.b.bei unverschobenen Brüchen im Oberarmkopfbereich (Tuberculum majus- Abrissen) hilfreich.

Therapie

Ungefähr 75% aller Frakturen des proximalen Humerus können ohne Operation mit Ruhigstellung und einem Schulterverband gut behandelt werden und

bedürfen keiner operativen Intervention. Bei den anderen Frakturtypen zwingen jedoch die starke Fehlstellung bzw. die Verwerfung der Gelenksfläche  oder auch die starken Schmerzen den behandelnden Arzt zu einer Operation.

Die größte Herausforderung für den Chirurgen ist das Wiederherstellung einer schmerzfreie, adäquate Funktion und das Verhindern einer Humeruskopfnekrose( Absterben des Oberarmkopfes), die bei schweren Verletzungen schon primär mit Unterbrechung der Blutversorgung einhergehen kann.

Bei der Operation kommen, abhängig vom Schweregrad der Fraktur verschiedene Techniken zur Anwendung.  Am häufigsten wird eine proximale Oberarmfraktur durch eine Verplattung und Verschraubung stabilisiert. Hierbei werden winkelstabile Plattensysteme der neuesten Generationen verwendet, welche ein Auslockern der Implantate immer seltener machen und auch bei osteoporotischen Knochen eine zuverlässige Fixierung garantieren.

Auch Abrissbrüche des Tuberculum Majus sollten tendenziell verschraubt werden um ein späteres Höhertreten und eine daraus resultierende Enge (Impingement) am Schulterdach mit Bewegungseinschränkung und Schmerzen zu vermeiden.

Trotz optimaler chirurgischer Versorgung kann es aufgrund der verletzungsanfälligen Gefäßsituation des Oberarmkopfes zu einem Absterben des Oberarmkopfes, der sogenannten HUMERUSKOPFNEKROSE  kommen. Ist das Eintreten dieser Humerkopfnekrose aufgrund einer sehr schweren Verletzung sehr wahrscheinlich oder sollte die Humeruskopfnekrose nach einer Verplattung  eintreten so muss  ein künstliches Schultergelenk (Schulterprothese) implantiert werden. Nicht selten kann diese Entscheidung, ob eine Prothese eingesetzt wird, erst während der Operation entschieden werden.

Nachbehandlung 

Die physiotherapeutisch Nachbehandlung wird abhängig vom Bruchverlauf und dem Operationsverlauf bestimmt. Bei guter Knochenqualität kann die Nachbehandlung funktionell durchgeführt werden.  Der Arm ist dabei in einer simplen Armschlinge gelagert. Bei schwierigen Brüchen des Oberarms beginnt man zuerst mit Pendelübungen, wobei der Oberarm vor und nach der Physiotherapie in einem speziellen Schulterverband für ca. 3 Wochen ruhiggestellt. Die physiotherapeutische Nachbehandlung erstreckt sich über mehrere Wochen, nicht selten über mehrere Monate.

Wie an allen Lokalisationen der oberen Extremität können reizlos liegende Implantate belassen werden.

Zeigt sich eine bleibende behindernde Einschränkung der Schulterfunktion, ist eine vorsichtige Mobilisation oder eine arthroskopische Narbenlösung des Gelenks angezeigt.

Bei starker Fehlstellung von Bruchfragmenten kann es zu Engpasssyndromen am Schulterdach kommen, welche ebenfalls arthroskopisch behoben werden können.

Bilder

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