Das Kniegelenk

Komplexe Bandverletzung

Die komplexe Kniebandverletzung

Einleitung

Komplexe Kniebandverletzungen sind prinzipiell als schwerste Traumen für das Gelenk zu bezeichnen und sind Folge großer Kräfte, welche auch zu einer Dislokation des Kniegelenkes führen können. Hierbei kommt es immer zu einer Ruptur mehrerer Strukturen des Kapselbandapparates des Kniegelenkes. Ein wesentlicher Faktor dieser schweren Kniegelenksverletzungen ist das Wissen um die begleitenden Gefäß- und Nervenverletzungen. In der Erstdiagnose muß darauf entsprechend Rücksicht genommen werden.

Bereits 1824 berichtet Sir Astley Cooper über die Schwere dieser Verletzungen und empfiehlt im Falle der Kniegelenksluxation die Evaluierung der Amputation. Erst in der 2.Hälfte des 19.Jhdt. konnten andere Behandlungsmethoden als die Amputation durch die Verbesserung der Diagnose, Einführung der Röntgendiagnose und aseptischen Chirurgie angeboten werden.

Die Anzahl derartig schwerer Kniebandverletzungen ist verglichen mit den üblichen anteromedialen oder anterolateralen bzw. posteromedialen oder posterolateralen Instabilitäten gering. In der Erhebung der Unfallursache liegt schon ein wesentlicher Faktor zur Erkennung des zu erwartenden Weichteiltraumas im Knieglenk. Isolierte Kreuzbandrupturen treten manchmal schon bei geringgradigen Traumen auf, Überstreckungs- oder Rotationstraumen können zu isolierten Bandrupturen führen. Dies ist bei komplexen Verletzungen nicht der Fall. Da es auch keine Zahlen über jene Anzahl von luxierten Kniegelenken gibt, die von einer spontanen Reposition begleitet werden, ist prinzipiell bei Erkennen der Schwere der Verletzung von dem schlimmsten Fall auszugehen. Daher sollte jedes akut, komplex-kniebandverletzte Knie wie eine Kniegelenksluxation untersucht und behandelt werden.

Nach Green haben 1/3 der luxierten Kniegelenke begleitende vaskuläre Verletzungen. Sicherlich muß jedoch nicht nur der arteriellen Verletzung, sondern auch der venösen Verletzung und dem damit gesteigerten Thromboserisiko entsprechende Beachtung geschenkt werden. Gefäßverletzungen sind öfters mit der Verletzungsrichtung nach ventral (39%) bzw. dorsal (44%), denn nach lateral oder medial oder im Sinne von Rotationsverletzungen verbunden. Neben vaskulären Verletzungen begleiten auch Nervenverletzungen derartige schwere Knietraumen. Bei Kniegelenksluxationen kommt es in ca. 40% zum Auftreten einer Läsion des Nervus peronaeus. Dies wird von Almekinders und Sisto berichtet. Tritt eine derartige Nervenbegleitverletzung auf, so ist die Remissionsrate von neurologischen Ausfällen mit ca. 50% anzusetzen. Die Art der Versorgung der Nervenverletzung wird immer noch kontroversiell bewertet, jedoch hat sich gezeigt, daß auch eine frühe Neurolyse unter mikroskopischer Präparation der Nervenbündel zu keiner signifikanten Verbesserung der Situation geführt hat. Aber es stellt sich auch die Frage, ist wirklich nur jede Kniegelenksluxation eine komplexe Kniebandverletzung? Ist nicht auch die anteromediale bzw. anterolaterale oder posteromediale, posterolaterale Kniegelenksverletzung als komplexe Kniebandverletzung zu bezeichnen? Diese Frage kann vielleicht etwas leichter bei Betrachtung der Anatomie beantwortet werden. 

Anatomie

Zentraler Pfeiler:

Der zentrale Pfeiler wird aus dem vorderen und dem hinteren Kreuzband gebildet.

Die mediale Knieanatomie:

Die mediale Anatomie kann in 3 Schichten unterteilt werden. Die oberflächlichste Schicht besteht aus dem Ausläufer der tiefen Fascie des M. quadriceps femoris, welche sich weiter zur tiefen Fascie des Unterschenkels erstreckt. Die Sehnen des M. sartorius, des M. gracilis und des M. semitendinosus wurden als Pes anserinus superficialis bezeichnet, die darunterliegenden Ausläufer des M. semimembranosus als Pes anserinus profundus. Die zweite Schicht besteht aus der ersten Schicht des medialen Kollateralbandes und liegt direkt unter der Sehne von M. gracilis und semitendinosus. Hinter den langen vertikalen Fasern dieser Schicht kommen die Fasern der mittleren und tiefen medialen Schicht zusammen und bilden mit der Sehne des M. semimembranosus die posteromediale Ecke des Knies.

Warren zeigt, daß dem medialen Kollateralband im vorderen und hinteren Anteil unterschiedliche Aufgaben im Bewegungsablauf des Kniegelenkes zukommen und unterstützte daher eine differenziertere Betrachtungsweise dieser Struktur. Die posteromediale Kapselecke, welche von Houghston auch als posterior obligue ligament bezeichnet wurde, hat eine bedeutende Funktion in der Stabilisierung des Kniegelenkes. Die tiefste Schicht besteht aus der Kapsel des Kniegelenkes, welche nicht wesentlich zur Stabilität des Kniegelenkes beiträgt. Jener Teil der Kapsel, welcher mit dem medialen Meniskus verwachsen ist und diesen stabilisiert, wird als Ligamentum menisco-tibiale bzw. Ligamentum mensico-femorale und in seiner Ganzheit als Ligamentum coronarium zusammengefaßt. Nur im Bereiche des medialen Kollateralbandes ist diese Kapselstruktur deutlich verdickt und wird daher als tiefes mediales Kollateralband bezeichnet.

Die laterale Knieanatomie:

Ebenso wie an der medialen Seite kann man auch an der Lateralseite 3 verschiedene Schichten anatomisch differenzieren. Die erste Schicht erstreckt sich von der präpatellaren Bursa ventralseitig über den Tractus ileotibialis bis zur Bicepssehne nach dorsal. Die mittlere Schicht wird vom Retinaculum patellae gebildet und die tiefe Schicht ist einerseits die Gelenkskapsel sowie die darin integrierten kräftigeren Strukturen wie das laterale Kollateralband, das Ligamentum arcuatum und das dorsal gelegene fabellofibulare Ligament. Eine zusätzliche wesentliche Stabilisierungsfunktion kommt natürlich den Menisci zu. Allerdings aufgrund des engen Zusammenhanges des Meniscus mit den Kapselbandstrukturen ist auch die Forderung einzelner Autoren zu erklären, daß lediglich eine Stabilisierung des zentralen Pfeilers nicht ausreichend sein kann, wenn es sich um komplexe Verletzungen handelt.

Diagnose

Die klinische Diagnose umfaßt, soweit initial durchführbar:

  • Lachman-Test und Test der vorderen Schublade in 90° Beugung bei Außen- und Innenrotation (soweit schmerzbedingt möglich),
  • Überprüfen der medialen und lateralen Aufklappbarkeit, sowie,
  • “das Auslösen eines Pivot-Shift-Phänomens” (sollte bei Luxation unterlassen werden).

Bestandteil der klinischen Untersuchung muß ebenso sein:

  • Überprüfung der Fußpulse (gegebenenfalls dopplersonographisch),
  • Überprüfung der Sensibilität, sowie
  • eventuellen Stauungszeichen im Bereich des Unterschenkels.

Röntgen:

Normale Röntgen in 2 Ebenen sind üblicherweise ausreichend zur Radiodiagnostik einer derartigen Verletzung. Im Falle des Zweifels der Durchblutungssituation ist dopplersonographisch eine Evaluierung des Arterienstatus durchzuführen bzw. ein Venendoppler im Bereich der Vena poplitea und Beinvenen durchzuführen. Mit diesen Untersuchungsmethoden können natürlich keine Intimaläsionen dargestellt oder ausgeschlossen werden. Sollten hier Zweifel bestehen, muß eine Arteriographie und/oder Phlebographie durchgeführt werden.

Magnetresonanzuntersuchung (MRT):

Eine MRT zur genauen Beurteilung der Verletzungen ist dringend zu empfehlen, kann aber auch im Intervall gemacht werden, falls eine Gefäßverletzung zur sofortigen Operation zwingt.

GEFAHREN: 

Kompartmentsyndrom

Bei einer nicht bestimmten Anzahl von schweren Knietraumen, welche zu komplexen Kapselbandverletzungen führen können, kann es auch durch das begleitende Weichteiltrauma zum Auftreten von Drucksteigerungen in den Faszienlogen, dem sogenannten Kompartmentsyndrom kommen. Sollten hierfür Anzeichen bestehen, ist dringend die Logendruckmessung indiziert, um rasch mittels Fasziotomie darauf reagieren zu können.

Gefäß- und Nervenverletzungen

Behandlung

Es gibt zwei Wege der Versorgung einer komplexen Kniebandverletzung. Einerseits die Akutversorgung, welche sicherlich im europäischen Raum häufiger als im nordamerikanischen Raum durchgeführt wird, als auch die zweizeitige Versorgung.

Falls nicht eine Gefäß oder Nervenverletzung zur sofortigen Operation zwingt, ist die Versorgung der Knieluxation ca. 7 Tage nach dem Unfall anzustreben, da dann eine arthroskopische versorgung der Kreuzbanrupturen möglich ist.  Bei der operativen Versorgung Verletzung ist nicht nur die Versorgung des zentralen Pfeilers essentiell, sondern auch die Reinsertion und Wiederherstellung der Anatomie des gesamten Kapselbandapparates. Dementsprechend müssen der mediale Komplex, ebenso wie der laterale Komplex, präpariert und entsprechend reinseriert werden, bzw. die posterolaterale bzw. - mediale Kapselecke. 

Die Rolle der Arthroskopie

Im Falle einer derart komplexen akuten Verletzung ist die Arthroskopie im Akutfall kontraindiziert. Die ausströmende Flüssigkeit kann zur Drucksteigerung in den Kompartments führen, sodaß ein Kompartmentsyndrom, wenn nicht schon vorhanden, durch das arthroskopische Vorgehen ausgelöst werden kann. Nach ca. 7 Tagen kann aber eine arthroskopische Versorgung des zentrale Pfeilers durchgeführt werden. In keinem der ca. 50 Fälle, die ich überblicke, kam es zu Komplikationen durch den arthroskopischen Eingriff

Von einer Olecranisiserung ist abzuraten.

Dabei wird als zusätzlicher Stabilisator ein Steinmannagel transpatellär intratibial eingebracht werden im Sinne der Olecranisation der Patella wie von Grammon beschrieben. Wichtig ist, daß nur die ventrale Cortkalis der Tibia durchbohr wird und der Steinmannagel im Markraum zu liegen kommt. Hier hat sich doch in eigenen Studien gezeigt, daß es bei Beugung und vor allem auch bei Streckung zum Auftreten von exorbitanten Kräften durch den Nagel kommen kann, welche eine neuerliche Dislokation des Tibiakopfes bewirken oder zu hohen Anpreßdrücken retropatellär und dadurch zu einer trophischen Störung des Knorpels führen können.

Bilder

Publikationen

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