Das Kniegelenk

Das hintere Kreuzband

Arthroskopische Rekonstruktion des hinteren Kreuzbandes

Zusammenfassung

Mit der arthroskopischen Rekonstruktion des hinteren Kreuzband steht dem versierten Chirurgen eine minimal invasive Op-Technik zur Verfügung, die bei entsprechender Ausführung mit einer vergleichsweise geringen Morbidität und guten Erfolgsaussichten verbunden ist.

Einleitung

Die Häufigkeit von Rupturen des hinteren Kreuzbands (HKB) wird je nach Literaturstelle zwischen 1% und 44% angegeben. (6, 11, 17) Dabei muß aber berücksichtigt werden, daß Verletzungen des HKB häufig bei der klinischen Untersuchung übersehen werden. (4, 10) Obwohl das HKB einer der primären Kniestabilisatoren ist, hinkt unser Wissen über dieses wichtige Band hinter dem des vorderen Kreuzbandes (VKB) hinterher. Nachwievor herrscht Uneinigkeit über den natürlichen Verlauf nach einer HKB Ruptur und dem zufolge auch über die Indikationen für eine Rekonstruktion des HKBs.

Um operative Verfahren in ihrer Wertigkeit beurteilen zu können, ist es unerläßlich, den natürlichen Verlauf nach HKB-ruptur zu kennen. 1982 berichteten Dandy und Pusey (5), daß von 20 Patienten mit konservativ behandelter HKB-ruptur nach einer durchschnittlichen Nachuntersuchungszeit von 7 Jahren 8 Patienten gute subjektive Resultate erzielten. Nur 3 von 17 Patienten konnten keinen Sport mehr ausüben. 70% der Patienten klagten aber über Schmerzen und 50% über Instabilitätsprobleme bei Aktivitäten des täglichen Lebens. Fowler und Messiah.(8) untersuchten 13 Athleten mit isolierter HKB Instabilität (< 5mm KT-1000 Differenz). Alle 13 kehrten zu ihrer ursprünglichen Sportart zurück. Objektiv betrachtet erreichten nur 3 Patienten ein gutes Nachuntersuchungsergebnis, subjektiv jedoch alle 13. Das zeigt, daß geringere Instabilitätsgrade bei geringem Aktivitätsniveau gut mit einem Rehabilitationsprogramm zurechtkommen.

Laut Keller et al besteht eine signifikante Korrelation zwischen der Zunahme der Zeit vom Unfallzeitpunkt und einem geringeren funktionellen Endergebnis.(12) Weiters entwickeln die meisten Patienten degenerative Gelenkveränderungen. (12) Shelbourne et al. (20) berichten in einer der wenigen prospektiven Studien über 133 Patienten, die nach einer isolierten Verletzung des HKB konservativ behandelt wurden. Unabhängig vom Instabilitätsgrad waren die Hälfte der Patienten wieder in Ihrer alten Sportart auf gleichem Niveau tätig, ein drittel auf einem niedrigeren Niveau. Nichtsdestotrotz ist die Ruptur des HKB keine zu vernachlässigende Verletzung, die sehr häufig von radiologischen Folgezuständen begleitet werden. Das Auftreten arthrotischer Veränderungen wird von vielen Autoren beschrieben. (5, 8, 12, 17) Diese Veränderungen treten dabei häufiger im medialen Kompartment auf. Das ist einerseits darauf begründet, daß die Druckverteilung auf Tibia und Femur bei Subluxation der Tibia nach dorsal zunimmt (1), und daß dabei das mediale Kompartment mehr betroffen ist (22).

Robson beschrieb 1903 die erste VKB-HKB Operation und erzielte dabei hinsichtlich Stabilität einen guten Erfolg. (19) Eine Reinsertion des HKB kann nur bei Avulsionsverletzungen, welche beim Erwachsenen meist tibial, bei Kind bzw. Jugendlichen meist femoral zu finden sind, empfohlen werden. Wie sich auch bei der Rekonstruktion des VKB gezeigt hat, ist der Versuch die Anatomie des HKB bei der Rekonstruktion nachzuvollziehen mit dem größten Erfolgsaussichten verbunden. Dabei können die medialen Kniebeugesehnen (9, 18, 21), die Patellarsehne (3, 7, 13, 15, 16), die Quadricepssehne (2, 14), entweder als Autograft oder Allograft zum Einsatz kommen.

Indikation

Wir stellen die Indikation zur operativen Versorgung einer HKB Ruptur bei Patienten mit akuten oder chronischen Mehrband-Verletzungen, sowie bei Patienten mit isolierter HKB-Ruptur, die trotz adäquater Rehabilitation Instabilitätsprobleme aufweisen.

Arthroskopische Operationstechniken

Das HKB besteht im wesentlichen aus dem anterolateralen Bündel und dem posteromedialen Bündel. Zusätzlich sind noch das Lig. meniscofemorale anterius (Humphrey) und posterius (Wrisberg) äußerst variabel am Aufbau beteiligt. (Abb. 1) Während das anterolaterale Bündel vorwiegend in Flexion angespannt wird, spannt sich das posteromediale Bündel in Extension an. (Abb. 2)

Die Wahl des geeignetsten Transplantat ist abhängig von der bevorzugten Operationstechnik (Ein- od. Zwei- Bündel-Rekonstruktion). Anhänger der 2. Bündel Rekonstruktionstechnik wählen dafür sehr oft die Quadricepssehne, da diese durch ihren dreischichtigen Aufbau dafür bestens prädestiniert ist. Weiters kann die Quadricepssehne  in einer ausreichenden Breite gewonnen werden, um eine sagitale Teilung zuzulassen. (Abb.3)

Entscheidet man sich hingegen dafür nur das anterolaterale Bündel zu rekonstruieren, stehen dafür neben der Quadricepssehne, das STG Sehnentransplantat, wie auch die Patellarsehne zur Verfügung.

Jede dieser Rekonstruktionsmöglichkeiten kann „All-inside“ oder Outside-in“ Technik durchgeführt werden, wobei sich diese auf die Plazierung des/r femoralen Bohrkanales/kanäle bezieht.

Wichtig für eine zufriedenstellende Rekonstruktion des HKB sind folgende Punkte:

  1. Technik der Transplantatgewinnung
  2. Plazierung des tibialen Bohrkanals
  3. Identifikation der femoralen Insertion des HKB
  4. Plazierung des femoralen Bohrkanals/kanäle

ad 1) Bei der Entnahme eines Ligamentum patellae transplantates sollte darauf geachtet werden, daß der patelläre Knochenblock maximal 20mm und der tibiale Knochenblock ca. 40mm lang ist. Die Entnahmetechnik der Semitendinosus und Gracilissehne unterscheidet sich nicht von der Technik, wie sie auch für die Rekonstruktion des VKB angegeben wird. Bei Wahl der Quadricepssehne kann man diese entweder für eine Einkanal oder Zweikanaltechnik entsprechend präparieren.

ad 2) Hilfreich für die tibiale Präparation ist die Verwendung von sowohl einem 30° wie auch einem 70° Weitwinkelarthroskop. Das VKB und das laterale Meniscushinterhorn müssen bei der Präparation des tibialen Fußabdrucks des HKB geschont werden. Über ein posteromediales additives Portal wird mit dem Shaver und mit dem Raspatorium vorsichtig die hintere Kapsel bzw. Vernarbungen abgelöst (Abb.4). Dabei muß man sich der Gefahr einer Läsion der poplitealen Gefäße bewußt sein, und entsprechend nahe an der Tibia arbeiten. Mit einem entsprechenden Zielinstrumentarium wird der Führungsbohrdraht von einem Punkt, der ca. 3-4 cm unter dem Gelenkspalt und knapp medial der Tuberositas tibiae liegt, in einem Winkel von ca. 50° in den tibialen HKB Fußabdruck gebohrt. Wenn dann der Kanal auf die entsprechende Weite aufgebohrt wird, muß die Spitze des Bohrdrahts gegen ein unkontrolliertes Vorschieben gesichert werden (Abb. 5). Mit einer Feile wird die Kante des Bohrkanals gebrochen (Abb.6).

ad 3) Der femorale Ansatz des HKB ist elliptisch und reicht von ca. 12 Uhr bis 5 Uhr an der lateralen Wand des medialen Femurcondyls.(Abb.7) Dabei folgt er dem Gelenksknorpel in einem Abstand von 2-3mm. Wenn der Tunnel zu weit vorne plaziert wird, wirken bei Beugung erhöhte Zugkräfte auf das Transplantat. Wenn der Tunnel zu weit hinten plaziert wird, wird das Transplantat bei Beugung nicht angespannt.

ad 4) Unter Zuhilfenahme entsprechender Zielinstrumente wird sowohl bei der All-inside (Abb. 8a) als auch bei der Outside-in (Abb. 8b) Technik der oder die Kanäle gebohrt. Dabei ist einerseits darauf zu achten, daß der Kanal für das anterolaterale Bündel 2mm und der Kanal für das posteromediale Bündel 4mm vom Gelenksknorpel entfernt sind und  die Richtung nach kranial aufsteigend ist.

Zum Durchziehen des Transplantats verwendet man eine Drahtschlinge und ein über das posteromediale Portal eingebrachter Trokar wird als Hypomochlion benutzt. (Abb. 9) Die Wahl der Transplantatfixation wird von dem angewendeten Transplantat, der angewandten Technik, und natürlich persönlichen Preferenzen bestimmt. Einschränkend muß aber gesagt werden, daß bei tiefer Lage des Knochenblocks im tibialen Bohrkanal die Verwendung einer normalen Interferenzschraube zu hinterfragen ist, da es im Falle einer Infektion, sehr schwer ist, das Implantat zu bergen und das Transplantat weiter adequat zu fixieren.

Die arthroskopische Rekonstruktion des HKB ist eine sehr anspruchsvolle Methode, die nur ein mit der Arthroskopie und der OP-Technik vertrauter Chirurg durchführen sollte.

Augmentation des Hinteren Kreuzbandes

Gleich nach der Verletzung erkannte Risse des hinteren Kreuzbandes können beim weniger aktiven Patienten in Spezialschienen behandelt werden. Beim aktiven Patienten besteht die Option einer arthroskopisch  durchgeführten Augmentation des frisch gerissene hintere Kreuzband mit einer PDS Kordel. Aufgrund der Heilungskapazität des hinteren Kreuzbandes resultiert dann in den meisten Fällen ein stabiles Kniegelenk.

In an acutely injured PCL-deficient knee, several factors need to be discussed before surgery. If there is combined posteromedial or posterolateral instability, the decision of early operative treatment of the collateral lesions alone or in combination with PCL surgery needs to be discussed individually with each patient. If there is only a slight lateral or medial joint opening in full extension, we prefer to pretreat the patient conservatively. If there is extensive posterolateral or posteromedial injury, the repair of all structures should be performed within the first 7 days after trauma.

Surgical treatment of an acute PCL rupture remains controversial. In principal, acute PCL replacement with graft tissue should not be performed because the PCL has good healing capabilities, and the functional status after a certain recovery period remains unclear in acute cases. As an appropriate alternative, acute transosseous refixation of a femoral rupture should be discussed. A second appropriate alternative, in contrast to experiences with the ACL, is acute ligament augmentation (semitendinosus tendon, polydioxanone-cord) to reduce the likeliness of persistent tissue elongation. However, so far there is no scientific literature available that clearly supports this approach. Furthermore, accurate treatment with a PTS splint also prevents posterior sagging. An arthroscopic approach is advantageous because of the markedly reduced morbidity, but it is difficult to perform and may be limited because of water outflow into the peripheral soft tissue.

  • Acute PCL injuries often do not present hemarthrosis, thus an intra-articular pathology often remains undiagnosed.
  • The diagnosis of a PCL rupture should be clarified as early as possible so as not to delay adequate treatment.  Stress radiographs or lateral radiographs against gravity recommend
  • Patients with fractures of the tibia or the femur often present with accompanying PCL lesions. Thus, PCL status should be checked immediately after fracture stabilization using an image intensifier.
  • If conventional radiographs or clinical examination is insufficient to detect acute PCL lesions, MRI is the diagnostic tool of choice, especially in combined ACL-PCL-medial collateral ligament instability.
  • Arthroscopy of an acutely PCL-injured knee may not necessarily show clear pathologic findings and may mislead the examiner. PCL status during arthroscopy should be checked via a posteromedial portal.
  • Patellofemoral pain and a history of undefined knee trauma is suspicious for a PCL lesion.
  • If instability is the predominant symptom, a combined PCL/posterolateral corner insufficiency should be considered.
  • Especially in isolated or low-grade PCL deficiency, clinical examination has a risk of missing a PCL lesion and diagnosing ACL insufficiency instead.
  • Rotational malalignment after lower extremity fracture may lead to under- or overestimation of rotatory instability.
  • Stress radiography is the diagnostic tool of choice for determining the functional status of an insufficient PCL.
  • FPS is frequent in PCL insufficiency (44%) and should be excluded (anterior stress radiographs) and treated before PCL reconstruction or when patellofemoral pain is present.
  • Instrument laxity measurement (KT-1000) is inappropriate to measure posterior laxity on a routine basis because there is a high rate of combined ACL/PCL injuries and a high number of patients with FPS.
  • In most patients, arthroscopy and MRI do not assist in determining the functional status of the PCL in detail. These techniques just allow the evaluation of the PCL morphologically.

Patienteninfo

Ein hinterer Kreuzbandriss entsteht aufgrund des Überschreitens der maximalen Dehnungsmöglichkeit des hinteren Kreuzbandes, in der Regel durch äußere Gewalteinwirkung. Durch diese Bandverletzung entsteht eine sagittale (= parallel zur Mittelachse auftretende) Instabilität und das so genannte hintere Schubladenphänomen lässt sich auslösen.

Von einem hinteren Kreuzbandriss ist in den meisten Fällen nicht nur das hintere Kreuzband betroffen. Die Verletzungen sind meist weitaus komplexer und betreffen in der Regel das gesamte Kniegelenk in teilweise enorm beeinträchtigender Weise. Häufig sind für hintere Kreuzbandrisse Unfälle, nicht selten auch Autounfälle verantwortlich. So ist der typische Mechanismus für einen Riss des hinteren Kreuzbandes die "dashboard-injury", also das Anprallen des Unterschenkels an das Armaturenbrett des PKWs, z.B. im Rahmen eines Verkehrsunfalls. Sehr häufig treten aber auch Risse des hinteren Kreuzbandes bei Stürzen auf den Unterschenkel auf.

Wenn das hintere Kreuzband gerissen ist, führt dies oft- aber nicht immer- zu einer deutlichen Schwellung des Kniegelenks und in Folge zu Schmerzhaftigkeit wegen der Kapseldehnung des Gelenkes. Dann besteht ein blutiger Gelenkerguss, der auch sehr schnell die Beweglichkeit des Knies einschränkt.

Sehr oft werden Risse des hinteren Kreuzbandes im Akutfall nicht diagnostiziert. Häufig kommt man erst später aufgrund einer bemerkten Instabilität des Kniegelenkes zur Diagnosestellung. Dabei können sich dann verschleißbedingt Veränderungen von Knorpel und dem Meniskus ausbilden.

Bei einem Riss des hinteren Bandes können bei der Untersuchung mehrere Zeichen festgestellt werden, unter anderem kommt es zum sogenannten hinteren Schubladenphänomen: Bei gebeugtem Knie kann der Unterschenkel von vorne nach hinten geschoben werden.

Die initiale Diagnose wird mittels Schubladen- und Lachman-Test (seltener Reversed Pivot-shift-Test) gestellt und kann mit bildgebenden Verfahren wie der Magnetresonanztomographie bestätigt werden. Mit gehaltenen Röntgenaufnahmen in speziellen Apparaten kann das Ausmaß der Instabilität objektiviert werden.

Die Instabilität, die durch einen Kreuzbandriss entsteht, sorgt für eine Überbelastung von Knorpel, Innen- und Außenmeniskus. Wird die Instabilität nicht durch die Muskulatur kompensiert oder durch eine Operation beseitigt, dann kommt es häufig zu einem Meniskusriss und/oder Knorpelschädigung mit Arthrose.

Gleich nach der Verletzung erkannte Risse des hinteren Kreuzbandes können beim weniger aktiven Patienten in Spezialschienen behandelt werden. Beim aktiven Patienten besteht die Option einer arthroskopisch  durchgeführten Augmentation des frisch gerissene hintere Kreuzband mit einer PDS Kordel. Aufgrund der Heilungskapazität des hinteren Kreuzbandes resultiert dann in den meisten Fällen ein stabiles Kniegelenk. Es bestehen weiterhin individuelle Unterschiede und Abhängigkeiten von Alter, Sportfähigkeit und Zusatzerkrankungen des Patienten. Absolute Operationsindikation ist die Instabilität. Diese führt ohne Stabilisationsoperation zu Meniskusschäden und letztendlich zu einer Arthrose des Gelenkes. Hier sind vorwiegend sportlich aktive Menschen betroffen in den jüngeren Altersstufen. Besteht ferner für die Betroffenen eine berufliche Einschränkung (z.B. Handwerksberufe), so ist auch hier die Operation notwendig. 
Besteht die Indikation zur operativen Versorgung wird das Kreuzband durch eine körpereigene Sehne ersetzt. Als Ersatzsehne verwenden wir entweder das mittlere Drittel der Kniescheibensehne (Patellarsehne) oder eine Kniebeugersehne (Semitendinosus-, Gracilissehne) in seltenen Fällen die Kniestreckersehne (Quadrizepssehne). Die Wahl der Ersatzsehne wird bestimmt durch Faktoren wie Zusatzverletzungen bzw. Vorschäden, Grad der Instabilität, Aktivitätsniveau, Patientenalter, berufliche Exposition.

Entscheiden für den Erfolg der Operation ist die genau Platzierung der Bohrkanäle an den Ansatzpunkten des ursprünglichen Kreuzbandes, was mit Hilfe spezieller Zielgeräte umgesetzt wird. In letzter Zeit hat sich bei der chronischen hinteren Instabilität die Zwei-Bündel Rekonstruktion des hinteren Kreuzbandes, ähnlich wie beim vorderen Kreuzbandersatz, bewährt. Wichtig für ein gutes Endergebnis ist es aber Begleitinstabilitäten, wie zB die posterolaterale Instabilität, mitzuversorgen.

Nachbehandlung

Nach der Operation muss das operierte Kniegelenk in einer speziellen Schiene gelagert werden. Diese Schiene schützt die hintere Kreuzbandplastik vor Zugbelastung, indem der Unterschenkel durch die Schiene gegenüber dem Oberschenkel stabilisiert wird und so eine hintere Schublade verhindert wird. Diese Schiene muss für 6 Wochen Tag und Nacht und für weitere 6 Wochen nur nachts getragen werden. An dem 2. Tag nach der Operation wird mit der krankengymnastischen Übungstherapie begonnen. Hier werden geführte vorsichtige Bewegungen aus der Schiene heraus unter strenger Vermeidung der hinteren Schublade durchgeführt. Nach der Operation muss man für 6 Wochen an Unterarmgehstützen teil belasten.

Publikationen

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The present study was conducted to evaluate four different fluid delivery systems. A surgeon can trust all of the pumps when the pressure is set below 60 mm Hg.
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PATELLAR ALIGNMENT EVALUATED BY MRI

In order to analyze the congruence of the articular cartilage surfaces and the corresponding subchondral bone, MRI is an ideal tool for imaging all aspects of the patellofemoral joint.
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Anterior knee pain after anterior cruciate ligament reconstruction could be caused by distinct changes in the patellofemoral alignment.
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