Achillessehnenriss

Die Achillessehnenruptur


Der Riss der Achillessehne zählt am häufigsten vorkommenden Sehnenverletzungen. Obwohl die Achillessehne die dickste und stärkste Sehne des menschlichen Körpers ist, bleibt sie doch anfällig für Verletzungen.

Zirka 75% aller Achillessehnenverletzungen treten beim Sport auf.

Verschiedene aetiologische Hypothesen wurden aufgestellt, die die Anfälligkeit der Achillessehne für Verletzungen erklären sollen:

                  @ Verwendung von Corticosteroiden
                  @ Antibiotikagabe (Fluorochinologe)
                  @ Belastungsinduzierte Hyperthermie
                  @ Fußfehlstellungen

Diagnose

Die Diagnose einer Achillessehnenruptur ist relativ einfach. Die Anamnese und klinische Untersuchung reicht in den meisten Fällen für die Diagnose. Die tastbare Delle im Rissbereich und ein positiver Thompsontest sind als Bestätigung ausreichend. Manchmal können Ultraschall oder eine Magnetresonaztomographie (MRT) hilfreich sein. In einigen Fällen aber auch verwirrend, da oft der MRT-Befund einer Partialruptur (Teileinriss) der Achillessehne im Widerspruch zur Klinik einer kompletten Ruptur steht. Ein Nativröntgen schließt die Möglichkeit eines knöchernen Ausrisses der Achillessehne vom Fersenbein aus.

Epidemiologie

Zur Frage der Epidemiologie zeigt sich, dass die Inzidenz der Achillessehnenruptur signifikant ab 50 vorwiegend bei Sportarten mit abrupten repetitiven Sprung- und Sprintbewegungen ansteigt. Männer sind signifikant häufiger betroffen als Frauen. Am häufigsten treten Achillessehnenrupturen zwischen Sportlern zwischen 30 und 50 Jahren auf sowie nach dem 50. Lebensjahr bei Nichtsportlern und Frauen.

TAKE HOME MESSAGE
- Die Ätiologie des Achillessehnenrisses ist multifaktoriell
- Spontane Risse der Achillessehne in gesunden Individuen zeigen häufig in der histologischen Aufarbeitung degenerative Veränderungen im Sehnengewebe
- Eine schrittweise Abnahme des Querschnittes und der Dichte der Kollagenfibrillen tritt nach dem 30 Lebensjahr auf.
- Medikamente wie zB Flourochinolone und Kortikosteroide prädisponieren zu Achillessehnenrissen
- Hyperthermie in der mehr oder weniger avaskulären Achillessehne machen sie anfälliger für Verletzungen
- Mechanische Faktoren wie zB Überpronation des Fusses, Trainingsfehler, oder Fehler in der Propriozeption der Skelettmuskulatur haben eine Prädisposition für das Auftreten von Achillessehnenrissen.

Therapie

Als Therapiemöglichkeiten stehen im wesentlichen die Operation und die konservative Therapie zur Auswahl. In systematischen Literaturreviews hat man herausgefunden, dass nach einer operative Therapie weniger Rerupturen auftreten, als nach einer konservativen Therapie. Jedoch treten nach konventioneller offener operativer Therapie manchmal Wundheilungsstörungen. Neuere Operationstechniken wie zB. minimalinvasive Op Techniken reduzieren dieses Risiko.

Akute Achillessehneruptur

Die offene operative Versorgung wird generell als das Standardverfahren bei der akuten Achillessehnenruptur angesehen. Bei der operativen Versorgung ist die Rerupturrate geringer, wenngleich andere Risiken wie zB Infektion oder Verklebungen möglich sind. Patienten können in der Regel 10 Tage nach der Operation mit Bewegungsübungen und Teilbelastung beginnen. In den meisten Fällen ist eine Ruhigstellung in einer Walker möglich, der zB für Physiotherapie, Hygiene aber auch Schwimmen abgenommen werden kann.

Perkutane Operationstechniken reduzieren das Risiko von Weichteilkompikationen signifikant. Dafür sind nur mehr eine ca 3cm lange Inzision über der Rissstelle und vier kleine ca 1 cm lange Inzisionen jeweils innen und aussen oberhalb der Risstelle notwendig. Dadurch ist ein kosmetischanspruchsvolles Ergebnis garantiert, bei gleichzeitiger Minimierung der möglichen Wund

komplikationen, wie sie bei der konventionellen offenen Methode auftreten können.Falls man einen Achillessehnenriss konsverativ mit Ruhigstellung behandelt, sollte das unter regelmäßiger Ultraschallkontrolle erfolgen.

Erstens ist es nur sinnvoll Achillessehnenrisse konservativ zu behandeln, bei denen die Sehnenstümpfe bei Plantarflexion adaptiert sind, und des weiteren muss geklärt werden, ob der Heilungsverlauf zufriedenstellend verläuft.

 

Eine Weiterentwicklung dieser minimalinvasiven Operationstechnik ist mit einem neuen Instrumentarium möglich. Ein neues Operationsverfahren reduziert dieses Risiko von Weichteilkompikationen signifikant. Dies ist auch meine bevorzugte Operationsmethode bei der aktuen Achillessehnenruptur. Dafür ist nur mehr eine ca 3-4cm lange quere Inzision über der Rissstelle notwendig. Durch ein neues innovatives Instrumenatrium werden Nähte so vorgelegt und dann verknüpft, dass auch eine Verletzung von Hautnerven nicht mehr möglich ist. Dadurch ist ein kosmetisch anspruchsvolles Ergebnis garantiert, bei gleichzeitiger Minimierung der möglichen Wundkomplikationen, wie sie bei der konventionellen offenen Methode auftreten können.

In Zusammenarbeit mit dem Hersteller (Firma Arthrex) konnte ich als erster Operateur in Österreich dieses Instrumentarium verwenden. Ausser einer kleinen Narbe ist 4 Wochen nach der Operation, ist von der Verletzung nichts mehr zu sehen und die Sehe nicht verdickt oder verklebt. 

Chronische Achillessehnenruptur

Man spricht von einer chronischen Achillessehnenruptur, wenn diese bereits 6 Wochen besteht. Gerade nach dieser Zeit ist es schwierig, wenn nicht sogar unmöglich die Sehenenden direkt wieder zu vernähen. Meistens sind die Sehnenstümpfe nekrotisch und müssen bis in die wieder vitale Sehne gekürzt werden. Es resultieren dann Strecken von über 8cm Defektlänge, die überbrückt werden müssen.

Verschiedene Verfahren wurden entwickelt: V-Y Plastik, Lappenplastiken oder die Verwendung von Sehneninterponaten (gestielt: Flexor digitorum longus, Flexor hallucis longus, M. peronaeus brevis oder frei: Semitendinosus). Allen diesen Techniken gemein ist, dass wenn sie durch eine einzige Inzision gemacht werden, das Risiko eines Weichteilschadens bzw - infekts um die 10% besteht. Verschlimmert wird dies dadurch, dass bei der notwendigen Spitzfussstellung nach der Operation, die Durchblutung der Haut bei zB 40° Plantarflexion um 50% abnimmt, was die Rate der Weichtelkomplikationen bei der konventionellen offenen Methode dramatisch erhöht.
Aus diesem Grund führe ich die Rekonstruktion der chronisch rupturierten Achillessehne über 2 getrennte jeweils 5 bzw 3 cm lange Einschnitte durch und verwende zur Rekonstruktion die Sehne des langen Zehenbeugers, da die Entnahme dieser Sehne durch den Henry´schen Konten mit der langen Großzehenbeugesehne nahezu komplett kompensiert wird. In den Bildern oben sieht man einen 3 Monate alten Riss der Achillessehne. Der Defekt zwischen den Stümpfen bei Rechtwinkelstellung des Sprunggelenks betrug 9cm. Ein Sehnentransfer wurde durchgeführt. Belastungsbeginn 2 Wochen nach Operation im Walker. Tragedauer Walker 8 Wochen. Ergebnis sehr gut, Patient sehr zufrieden, Sehne hält.


Bilder

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